SIEMPRE NOS QUEDARÁ PARÍS (El estrés postraumático)

El Café Bataclan de París

LA NOTICIA

Hace casi un mes, fue el 13 de noviembre, París sufrió una serie de atentados que acabaron con la vida de ciento treinta personas (en recuento del día siguiente) y de más de cuatrocientos heridos. A ellos hay que sumar los siete terroristas que se autoinmolaron en las horas posteriores, y seguramente alguno de los entonces heridos haya pasado a engrosar el número de fallecidos. Una fatal estadística…

Como en un guión cinematográfico, los ataques se produjeron en distintos puntos de la ciudad, y las víctimas no eran personas representativas, ni cargos públicos ni fuerzas de seguridad, sino ciudadanos normales y corrientes, que pasaban la noche del viernes en un ambiente festivo: un partido de fútbol, un concierto, restaurantes… Los atentados produjeron una fuerte conmoción en Francia, y una tremenda y también conmocionada reacción internacional. Sin embargo, el número de víctimas en los atentados de Atocha de Madrid en marzo de 2004 fue superior, allí se alcanzaron 191 víctimas el primer día.

Supongo que todo lo que se tenía que decir se ha dicho. Las reacciones de solidaridad internacional, la perplejidad, la indignación, el análisis político, las motivaciones de los terroristas y el caldo de cultivo en el que han crecieron esos europeos de tercera generación, la influencia de los videojuegos en la mentalidad de los que atentan, el Islam y el islamismo, la mentalidad de los radicales,  las redes sociales y su utilización como fuentes de persuasión, y un larguísimo etcétera.

Y también mucho se ha hablado de cómo nos duelen más las víctimas cercanas, de estilo de vida parecido al nuestro. Eso es cierto, nos sorprenden y atemorizan más estos atentados que todos los que ha habido en países más lejanos, de religión musulmana, países más pobres y más desesperanzados que nosotros, la opulenta y permanentemente en crisis sociedad occidental.

De todo lo que sucedió destacaría varias cosas:

• El papel del teléfono móvil y las redes sociales, tanto en la búsqueda y geolocalización de las personas, como en el hecho de que muchos parisinos organizados a través de twitter abrieron sus casas a las personas que huían de los lugares atacados y no sabían dónde ir. También se organizó la llamada para las donaciones de sangre a través del teléfono móvil. La solidaridad del siglo XXI, cibernética y en red.

• La magnitud de las reacciones, también en la red. He visto los colores de la bandera francesa tiñendo perfiles de whatsapp, de facebook, de twitter… e iluminando también monumentos en todo el planeta.

• La reacción institucional francesa ante la tragedia y la grandeur de la puesta en escena de la misma -no me refiero a la respuesta militar- sino a la solemnidad del ejecutivo francés cerrando filas en torno a su presidente y su bandera.

Pero ahora quedan las víctimas, que puestos a clasificar también son de diferentes tipos:

• Las víctimas directas e irreversibles, los fallecidos. Vidas segadas, caminos sin futuro, historias sin final.
• Las víctimas indirectas, aquellos que arrastrarán el dolor de haber perdido a sus seres queridos en ese instante cruel.
• Los familiares de los terroristas, franceses o belgas de adopción y posiblemente integrados (o no) en los países en los que viven, y que se debaten entre el amor a los suyos y el dolor que los suyos han provocado. 
• Los heridos, que tienen ante sí un duro camino, el de la recuperación física y psíquica. Con la ambivalencia y la responsabilidad de saberse vivos. Posiblemente también han perdido algún ser querido, y seguramente también creyeron que morirían.
• Los supervivientes de los atentados, especialmente aquellos que fueron rehenes. Que vieron el horror y seguro que se dijeron a sí mismos “esto es el fin.
• Y todos los demás, espectadores de la tragedia más o menos cercana. Vecinos de París, vecinos del mundo que lo vimos en televisión, que nos afligimos por todos ellos y sobre todo por nosotros mismos, porque nos puede pasar también… Y que ya casi -en menos de un mes- lo hemos olvidado.

Y un poco de psicopatología:

El malestar psicológico tras la exposición a un acontecimiento traumático es bastante variable. En algunos casos, los síntomas se pueden entender dentro de un contexto basado en el miedo y la ansiedad. Sin embargo, está comprobado que muchas personas expuestas a dichos acontecimientos traumáticos exhiben como características clínicas síntomas de anhedonia (dificultad para gozar de las cosas) y disforia (irritabilidad) exteriorizados como síntomas de enfado y hostilidad. También pueden presentarse síntomas disociativos.

Los criterios actuales de clasificación han diferenciado entre trastorno por estrés agudo y trastorno de estrés postraumático. Aunque el cuadro clínico es similar, en el primero la duración de los síntomas no excede al mes después de la exposición del evento traumático, es decir, que el primero es un cuadro de menor gravedad, especialmente por la autolimitación.

Así, el TEPT sigue siendo el cuadro nuclear tras un trauma. En estos pacientes los síntomas no se corresponden a una exageración de la respuesta normal de estrés, sino que existen diversos indicadores biológicos que representan una respuesta específica.

Lo más sobresaliente es la re-experimentación persistente de la vivencia traumática. Imaginemos esta experiencia, es estremecedor el hecho de vivir un acontecimiento de tal impacto y que ha supuesto un peligro vital, y la persona lo ha percibido como tal, un riesgo para su vida. Pues si desarrolla un “trastorno por estrés postraumático”, a aquella persona le puede suceder:

• Tener recuerdos del acontecimiento, de forma repetida e intrusiva y que lógicamente provocan un gran malestar.
• Soñar sobre el hecho, también de forma repetitiva.
• Tener la sensación de que el trauma está sucediendo de nuevo, reviviendo la experiencia e incluso tener ilusiones auditivas o visuales y flashbacks, como sucede en ocasiones. 
• Al exponerse a estímulos que recuerdan el hecho traumático, vivenciar un intenso malestar psíquico. 

·     Imaginemos a las personas que estuvieron como rehenes en la sala Bataclan, ¿qué sensaciones tendrán cuando acudan a un local donde se haga un  concierto? Vaya, si vuelve a estar en una situación similar… o quizá nunca pueda recuperar esta forma de ocio.

El trastorno de estrés postraumático se asocia con altos niveles de discapacidad social, ocupacional y física, así como con elevados costes y altos niveles de utilización de los servicios médicos. Así, sabemos el número de víctimas físicas, fallecidos y heridos, pero no sabemos el número real de víctimas entre la población superviviente, que pueden decirse a sí mismos “he tenido suerte…” pero a la vez cargarán con las secuelas del recuerdo lacerante de la atrocidad.

¿Cómo le tenemos qué tratar?

A menudo, un familiar de un paciente mío que sufre depresión me pide mi opinión acerca de cómo puede ayudar al enfermo. Normalmente, la frase suele ser

          “Y la familia ¿cómo le tenemos que tratar?

Mi respuesta es: normal, con la mayor normalidad posible, teniendo en cuenta que quién sufre una depresión está padeciendo una enfermedad, y no desea encontrarse así. De todas formas hay unos puntos esenciales que pueden orientar:

1.          Tener información real acerca de la enfermedad.

En libros especializados, en la red hay disponible mucha información sobre enfermedades. Sin embargo, quien mejor puede ilustrar la situación de su familiar es el paciente que le trata.

No obstante, aquí van unos datos reveladores:

a)     El término médico hace referencia a un síndrome de la esfera afectiva, con tristeza patológica, decaimiento e incluso irritabilidad, que limita la actividad vital del individuo. Además en la depresión pueden presentarse síntomas  cognitivos, volitivos y somáticos.

b)     No existe un único diagnóstico de depresión, sino diversas categorías diferentes recogidas en los manuales de diagnóstico (es decir, una cuadro de depresión no tiene que ser idéntico a otro).

c)      Se trata de una afección frecuente, con tasas de prevalencia del 3% de la población general. Según la OMS en el mundo hay más de 350 millones de personas que la sufren. Para hacernos una idea de la magnitud de esta cifra, equivaldría a la mitad de la población europea, y siendo superior el número de personas con depresión en el mundo que el de habitantes de los Estados Unidos. Impresiona ¿no? Además, está enfermedad afecta casi el doble a mujeres que a hombres.

En el mundo, el equivalente de la mitad de la población europea sufren de depresión

d)     Las causas no están totalmente delimitadas, pero está claro que en su aparición influyen aspectos genéticos, biológicos, psicológicos y sociales.  

2.          La depresión no siempre es “explicable”

Estamos acostumbrados a asumir que una persona esté triste si le ha ocurrido alguna desgracia. Pero esta presunción no siempre se cumple en los trastornos depresivos, más bien por lo general no es así y no ha ocurrido un acontecimiento vital negativo tras el que al paciente le sobrevenga la depresión.

Por lo tanto, de poco valdrán palabras de aliento como  “no tienes ningún motivo para encontrarte así”.  Esta frase ya se lo repite el propio paciente a sí mismo.

Lo terrible de la depresión es que uno está triste y desesperado sin saber por qué.

3.          Aconsejar cuidadosamente. 

Con gran frecuencia los pacientes con depresión reciben auténticos bombardeos de consejos y “terapias de estar por casa” de sus familiares y amigos… “Tienes que salir y distraerte”, “lo tienes que hacer tú”, “si tu no poner de tu parte”…

Estas frases bienintencionadas tampoco suelen ser de mucha ayuda (más bien diría que de ninguna ayuda). El paciente se siente triste, abatido y culpable por sentirse mal, y también se dice a si mismo que debería superarse… pero el gran drama es que en ese momento NO PUEDE.

Por ello, el escuchar el consabido repiqueteo de que “tiene que poner de su parte” no hace sino agravar el sentimiento de culpa y desesperanza, sin que se le dé ninguna herramienta para el cambio.

Sin embargo, un buen consejo es repetir al paciente que su depresión ES UNA ENFERMEDAD y como tal CURABLE y que su estado es PROVISIONAL y pasajero.  Que confíe en sus médicos que le ayudarán, y que nosotros estaremos a su lado TODO el tiempo y para TODO lo que precise.

Estaré a tu lado, y lo superarás...

4.          Escuchar y acompañar

En ocasiones el paciente preferirá estar solo, y ni siquiera sabe explicar que le ocurre; en otras ocasiones le será útil la compañía.

Hay que pensar que establecer un puente emocional requiere su tiempo y difícilmente puede forzarse… Pero hay que estar allí, atento y con paciencia. Cuando el paciente desee hablar, hay que escucharle, sin contradecirle ni minimizar sus inquietudes. No ayuda para nada si alguien expresa una preocupación decir algo como “te preocupas por tonterías” y mucho menos “eso es que no tienes ningún problema”.
A veces los pacientes se encuentran más a gusto en compañía de sus mascotas, que nada les dicen, y que solo "están ahí".

"Tu sí que me entiendes"

Tampoco es preciso que le desgranemos  todas las soluciones que los demás vemos claras y obvias. Los pacientes con depresión tienen un filtro cognitivo hacia lo negativo, y no ven las soluciones, solo los problemas, y eso es una de las características de su enfermedad.

5.          No hacer culpable al paciente.

Por mucho que estemos sufriendo porque vemos a nuestro ser querido con una depresión, no debemos cargarle además con nuestra inquietud o impotencia. Decir cosas como “haz un esfuerzo por mí”, “yo también estoy pasándolo mal”, no le ayudarán sino que además le abrumarán.

Y si el paciente no actúa como creemos que debe, el familiar no tendrá que dar por sentado que “no quiere hacer nada para mejorarse”.

6.          Respetar el tratamiento y la relación médico-paciente.

Asimismo, se debe ser cuidadoso con el tratamiento que recibe nuestro pariente y también con el profesional que lo prescribe.

En ocasiones he visto que se utiliza el tratamiento como arma arrojadiza, cuando hay un desencuentro o discusión con el paciente, se prescinde de su criterio y pueden usarse argumentos que desautorizan al paciente para zanjar una discusión “¿ya te has tomado hoy la medicación?”, o bien “esto lo sabe tu médico, si no ya se lo diré yo”.

Para el paciente el psiquiatra debería ser un faro entre bruma

En otros casos, la medicación y la relación con los médicos y psicólogos es puesta en tela de juicio “tanta pastilla no te sirve para nada”, “vas ahí solo para escuchar lo que quieres oír”. Lógicamente esto desconcierta al paciente, que en muchos casos se siente culpable no sólo por sufrir el trastorno depresivo, sino por recibir tratamiento farmacológico “a mi marido no le gusta que tome pastillas, él es anti-medicación” (o no cree en los psicólogos, o en los psiquiatras… o incluso cuestiona la existencia de la depresión como enfermedad). Estas aseveraciones solo  consiguen que el paciente además de sufrir una enfermedad, se sienta culpable y esté en permanente conflicto con respecto a su tratamiento.

Estas actitudes negativas de la familia normalmente se producen en función del tiempo de evolución del cuadro depresivo. Si la enfermedad se ha prolongado produce efectos en el entorno, que no so desdeñables: preocupación, sobrecarga emocional, incomprensión e incluso hastío… que naturalmente el paciente percibe e incrementa su sentimiento de culpabilidad, empeorando el cuadro inicial.

Las depresiones se curan

SER, ESTAR, PADECER… etiquetas

El laberinto de la Salud Mental

Un tutor de mi época de residencia de psiquiatría insistía mucho en el tema de cómo referirnos a los pacientes.  Cuando escuchaba decir a los médicos jóvenes en sesión clínica: “es un paciente depresivo…”. Inmediatamente, con gesto adusto,  interrumpía la exposición y decía: “es un paciente que padece una depresión, prosigue…” Si quién exponía el caso se “colaba” de nuevo, le interrumpía otra vez y entonces casi rugía:

“Pero vamos a ver, este paciente sufre una enfermedad, que ya veremos al exponer el caso si has acertado  con  el diagnóstico… Pero esa persona que sufre no se define por la enfermedad  -vale, uno que ha nacido en Bilbao su patronímico es bilbaíno, o si ejerce un determinado oficio será carpintero o lechero- no os confundáis con eso y no le endilguéis un adjetivo que lo despersonaliza totalmente y hace que lo veáis como algo homogéneo, como si “un depresivo” fuera totalmente igual a otro “depresivo”. Es una falta de respeto y no es enriquecedor para la exploración… que una cosa es diagnosticar y otra es etiquetar”.

Pues bien, cada vez escucho a médicos denominar a pacientes como “depresivas”, “ansiosos”, “bipolares” “obsesivos”, y un largo etcétera para resumir.

Con los muchos años de práctica, como mi tutor de cuando era joven, cada vez desconfío más de las etiquetas, mejor dicho, de la utilización de las etiquetas, que a pueden ser  “armas arrojadizas” ya que en  ocasiones se utilizan para descalificar.

 

Cual moderna criatura del Dr. Frankestein,
 el paciente psiquiátrico sufre una grave estigmatización

Y con ello no quiero decir que los criterios de  diagnóstico psiquiátrico no sean útiles, al contrario, lo son y mucho porque unifica el lenguaje, puede delimitar grupos homogéneos para la investigación clínica,  hace que nos podamos entender entre profesionales y saber que hablamos de lo mismo (o más o menos de lo mismo). Pero de eso, a pensar que el DSM-5 es la “biblia” de lo que les ocurre a los pacientes no de  ser algo ingenuo y reduccionista.

Los criterios diagnóticos

El laberinto de los diagnósticos

No hemos de tener prisa en diagnosticar, ya que primero debe existir un conocimiento atinado del paciente, que se hará a través de la correcta anamnesis (historia clínica), y una reflexión de “por qué le pasa lo que le pasa a mi paciente” absolutamente imprescindible para entenderlo y tener el privilegio de tratarlo, para “curar a veces, aliviar siempre, consolar siempre”.

La frase es el título de un blog que me encanta por sus reflexiones sobre la deontología y la medicina corpórea en la máxima expresión (la de cuidados intensivos). A su vez su autora toma el título de dos médicos franceses (Bérard y Gubler) del siglo XIX, que definieron así las funciones de nuestro oficio. Y así debería ser también en el tecnológico pero atribulado siglo XXI. 

El doctor, de Luke Fildes (1891)

La pintura retrata un aspecto casi perdido de la medicina. El doctor que contempla atento y preocupado a su joven paciente, intrigado y absorto en desentrañar cómo podrá tratarle o si su terapéutica será eficaz. 

La pequeña enferma, suponemos que víctima de cualquier enfermedad infecciosa terrible e incurable de una época en que no se disponía de antibióticos ni de vacunas, parece débil, pálida y dormida a la luz del quinqué que se ha dispuesto para que el médico pueda examinarla.  Vemos también que la estancia es humilde casi lóbrega, ropa tendida, la criatura acostada entre dos sillas, sólo el pajarillo en la ventana introduce una nota de alegría. 

La madre parece desconsolada llorando a la espera de lo peor. Y la dignidad del rostro del padre, preocupado ante lo que le sucede a su hija, pero que con su mano apoyada en el hombro de su mujer intenta darle consuelo, mientras mantiene fija su mirada en el médico, esperando de él lo que siempre esperan los pacientes de los médicos: curación, alivio o al menos consuelo. 

¿Caer bien a todo el mundo? LA ASERTIVIDAD

Ni siquiera estos adorables gatitos les gustan a todo el mundo

Acabo de leer uno de estos “listado” recomendación para caerle bien a todo el mundo, constaba de diez puntos. He visto otro listado de siete puntos (este trataba de habilidades comunicacionales), y por último otro más ambicioso de veintidós puntos.

Caramba, cuantos consejos (y muchos de ellos buenos consejos) encaminados a un objetivo inalcanzable y FALSO: Caer bien a todos. 

Este jugador tampoco lo consigue (bueno marcar gol, si) 

Pensemos en alguien relevante o conocido muy famoso y aclamado: se me ocurre un futbolista ¿Messi?, pues a pesar del reconocimiento, galardones y admiración que desata hay aficionados al fútbol que preferirán a otros jugadores, sobre todo si son seguidores de otro club. 

Este escritor no atrae a todo el mundo

Vayamos a un "tema más culto” mi escritor favorito,  (bueno uno de los míos) es Javier Marías, pero hay lectores que lo consideran alambicado y pedante. De entre los músicos, quién puede resistirse a Mozart, pues un buen amigo (y también psiquiatra por cierto), dice que es facilón y populista.

Y este compositor, tampoco

O sea, que algo o alguien acierte todas las dianas, a todos agrade y consiga un criterio unánime en cuanto a su consideración, no es sino una meta baladí.

Y sin embargo, cuantos pacientes que visito en mi consulta se imponen a sí mismos este objetivo, el de agradar a todos, no pudiendo resistir el pensamiento de que alguien les critique, o la posibilidad de ser rechazado, o que no les considere un buen compañero o un buen amigo, creyendo que su valía personal es el sumatorio de todas las opiniones que un amplio “demás” (los demás) emitirán sobre esa persona.

El temido rechazo

Ello tiene varias consecuencias, la primera, es que uno deja de decir sus propias opiniones para no incomodar, para no discutir -aunque en según qué temas esa parece ser una medida sensata-, para sentirse integrado en un grupo, con lo cual es muy posible que uno pierda de vista sus propias elecciones y gustos, y en ese afán de parecernos a los “nuestros” no sabemos quién somos (cual "zelignianos" protagonistas de la película de nuestra vida).  

Otra consecuencia es que esa preocupación por complacer a los demás nos lleve a no saber decir que no… pensando que así seremos más gratos a nuestros amigos y  a nuestra gente. Pero el que nunca dice a nada que no acaba sintiéndose víctima de aquellos a los que deseaba gustar, ya que a veces percibirá que los otros “abusan” de su confianza. Y es posible que lo hagan, pero es que les hemos mal acostumbrado.

La asertividad (de lo que quería hablar) forma parte de las habilidades sociales, y se definiría por aquella forma de comunicación que aúna las conductas y los pensamientos que nos permiten defender nuestros derechos, sin agredir ni ser agredidos.

En la década de los 40 del siglo XX, el psicólogo conductista Andrew Salter definió la asertividad como un rasgo de personalidad y pensó que algunas personas la poseían y otras no. Hablaba de “la expresión de los derechos y sentimientos personales” hallando que casi todo el mundo podía ser asertivo en algunas situaciones y absolutamente ineficaz en otras. La máxima diferencia entre las persona asertivas y las que no desarrollan esta habilidad radicaba, según Salter, en la falta de confianza y también en la escasa claridad de los objetivos al comunicarse.

A nivel clínico, lo que observo es que una de las razones por las que las personas son poco asertivas, se debe a que piensan que no tienen derecho a sus propias creencias u opiniones, que posiblemente estas serán erróneas. 

Extraño en ella, Mafalda se muestra poco asertiva

En este sentido es importante que comprendan que TODO el mundo tiene derecho a su opinión y a su creencia, y claro está a manifestarlas. Y que también uno puede equivocarse, existiendo tal posibilidad como un DERECHO también.

Aquí el sabio es Miguelito

Resumiendo, ser una persona con buena asertividad NO implica tener siempre la razón, sino que esa persona tiene claro que puede expresar sus opiniones y hacer valer sus gustos con total libertad, con educación y respeto hacia los otros sin vulnerar los derechos de los demás, puesto que no se hace con displicencia, desdén, menosprecio o agresividad hacia la otra persona.

La película Zelig (filmada en 1983) es una comedia de Woody Allen, en la que se entremezcla el humor característico del director, su pasión por el jazz y una de sus obsesiones psicológicas, la de la propia identidad y la identidad social.

La película está filmada como si se tratara de un falso documental y en su momento fue muy reconocida por la crítica por sus innovaciones técnicas e interpretativas.

La historia, recorre parte del siglo XX a partir de los años veinte hasta el final de la década de los sesenta, se centra en un extraño personaje, Leonard Zelig que empieza a alcanzar notoriedad pública por sus repetidas apariciones en diferentes lugares y con distintos aspectos: así vemos a Leonard Zelig en en momento de la Gran Depresión económica de los Estados Unidos, en la Alemania nazi de Hitler, en la mansión del magnate William Randolph Hearst y en la II Guerra Mundial.

Zelig tiene la capacidad de cambiar su apariencia física, adaptándose al medio en el que se encuentra, por lo que se le acaba conociendo como el “Hombre Camaleón”, si está con un judío ortodoxo le crecen barbas y tirabuzones; si habla con una persona de raza negra, su piel se oscurece; y si está con algún oriental pasa a tener ojos achinados.

Pero no solo su aspecto físico cambia, su forma de hablar, sus maneras, y quien cree ser: así será un psiquiatra más frente a los psiquiatras que le atienden y estudian su caso.

Zelig será tratado por la doctora Eudora Fletcher, una psicoanalista persistente y ambiciosa que también desea reconocimiento, además de diagnosticar y ayudar a Leonard. La Doctora Fletcher llega a descubrir en Zelig un caso extremo de inseguridad, por lo que se camufla entre las personas, adoptando su total apariencia y su ser para poder ser aceptado.

El propio director habla de su película, y de los peligros de renunciar a los propios principios y personalidad "para no causar problemas".