CRONICIDAD en PSIQUIATRÍA

Ruinas del templo dedicado a Saturno en el Foro Romano (siglo IV a.C.)

En muchas ocasiones un paciente preocupado por su dolencia me pregunta ¿Pero… lo mío no será crónico?

Y en ese momento entiendo que puede haber una confusión entre “crónico” y “eterno” o “de por vida”, con lo cual infiero que en muchas ocasiones al concepto de crónico está asociado el concepto de incurabilidad.

Que nos dice la Real Academia de la Lengua Española:

crónico, ca.

          (del latín chronĭcus, y este del griego χρονικός).

            1. adjetivo            Dicho de una enfermedad: larga.

            2. adjetivo            Dicho de una dolencia: habitual.

            3. adjetivo            Dicho de un vicio: inveterado.

            4. adjetivo            Que viene de tiempo atrás

           

    

A su vez la palabra griega χρονικός se refiere a Cronos, el dios del tiempo. El Saturno de la mitología romana. 

Cronos mutilando a Urano. Giorgio Vassari, Palazzo Vecchio, Florencia, 1560

Pero, ¿cuál es su acepción admitida en Medicina?

Según la Organización Mundial de la Salud, cuando nos referimos a enfermedades crónicas hablamos de aquellas de larga duración y por lo general de progresión lenta. La OMS en su definición pone ejemplos como enfermedades cardíacas, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes. Añade el dato de que en 2008, treinta y seis millones de personas fallecieron de una enfermedad crónica, la distribución por sexos era homogénea, aunque casi el 30% de los afectados era menor de 60 años.

Crónico... larga duración

El término crónico hace referencia al tiempo de evolución de la enfermedad, no proporciona información acerca de la gravedad. Hay enfermedades crónicas como la rinitis o la alopecia que no revisten ninguna gravedad, y otras que pueden representar un factor de riesgo importantes para la salud, como la arterioesclerosis.

¿Y que sucede en Psiquiatría?

Inicialmente se consideraba que los
trastornos mentales duraban de por vida.

Pues veamos un poquito de historia:  A principios del siglo XIX todavía se creía que la locura era total y duradera y las remisiones eran explicadas como “intervalos lúcidos” (la locura siempre acechaba en el fondo).

Durante la década de 1810 este punto de vista metafísico de la locura  empezó a cambiar al menos en los tribunales por la idea (de origen legal) de que la vesania puede ser parcial.

Después de 1850, se produjeron varios cambios en la visión totalitaria de la locura surgido de las observaciones clínicas realizadas en los nuevos asilos mentales.

•  El concepto médico de agudo y crónico llegó a la Psiquiatría en dicho período, aunque este concepto (el de crónico en Medicina) causó poco revuelo y se combinó rápidamente con el viejo concepto de la locura total y duradera. La “enfermedad aguda” por otra parte no halló contrapartida entre las diversas formas de la locura que por todos eran consideradas como persistentes.
• Alrededor de 1850 el panorama conceptual también empezó a cambiar dado que el "tiempo" (como una dimensión) se incluyó en las disciplinas de moda de la época como la neurofisiología y la teoría de la evolución.

La persistencia de la memoria. Salvador Dalí. (El famoso cuadro de los relojes blandos)

Por tanto se llegó a un conclusión: por primera vez parecía claro que las enfermedades mentales crónicas podrían iniciarse como trastornos “agudos”, y así se generó la necesidad de explicar los mecanismos de transición. La locura misma era vista como un proceso que ocurre en el tiempo y el espacio, y esto llevó al abandono de la pretensión metafísica de "una vez loco siempre loco". Esta temporalización de la locura continuó a buen ritmo hasta 1863 cuando Kahlbaum sugirió que la enfermedad mental puede ser definida en términos de su curso evolutivo y la edad biológica a la que se inició.

Nota de prensa de la inauguración del
Sanatorio Psiquiátrico de Sant Boi en 1854

A partir de la segunda mitad de la centuria (siglo XIX) el término crónico empezó a ser usado en psiquiatría de diferente modo. En ese momento la palabra crónica/a estaba unida a unas agrupaciones específicas de síntomas o trastornos. Como algunos autores han remarcado durante este período la cronicidad se convirtió en el sello distintivo de la enfermedad psiquiátrica, y el mundo de la psiquiatría institucional se organizó de acuerdo con ello. Ejemplos de este nuevo uso los hallamos en el trabajo de Kahlbaum (que influenció a Kraepelin) y otros.

En paralelo a tales cambios es el establecimiento de la noción de degeneración la que proporciona otra identidad al concepto de cronicidad: el deterioro.

Por último, con la llegada de las terapias biológicas, especialmente los psicofármacos, se añade un nuevo concepto dicotómico: el de “respuesta al tratamiento” (quien se cura o mejora) y su contrario “resistencia al tratamiento” (quien ni se cura ni mejora). Rápidamente la cronicidad se asoció además a resistencia al tratamiento.

Tristeza. Christian Krohg, 1881

De aquí podemos deducir que el término CRÓNICO y especialmente en psiquiatría, se asocie a:

·               Para siempre…

·               Y para siempre,  mal.

Con lo cual la pregunta del paciente ¿Lo mío es crónico? conlleva unas ideas preconcebidas y firmemente establecidas en el ideario popular.  Tanto más, cuanto que muchos diagnósticos pueden llevar este adjetivo acompañante.

Para aclarar las cosas con respecto al diagnóstico, hay que tener en cuenta que a partir de la década de los 80 del pasado siglo, con las nuevas clasificaciones psiquiátricas se quiere solo DESCRIBIR y no hacer predicciones en cuanto a la evolución, el término crónico -que puede acompañar a un diagnóstico- hace referencia estrictamente a un criterio de temporalidad, es decir, de duración del padecimiento.

 

La "Biblia" del diagnóstico en psiquiatría

Sin embargo, a pesar de dicha intención la cosa no está exenta de confusión, ya que este criterio cronicidad/duración puede :

• Ir implícito en el propio diagnóstico como en el caso de las trastornos del llamado Eje II (los llamados “trastornos de personalidad” y algunas condiciones persistentes de aparición en la edad infantil).  
• Formar parte de una especificación del curso de la enfermedad. 
• Formar parte de los propios criterios diagnósticos, obviamente en términos de criterio de temporalidad, siendo estos diagnósticos muy diversos:

o   En el caso de la Esquizofrenia: 6 meses.

o   En el caso del Trastorno de Ansiedad Generalizada: 6 meses

o   En el caso del Trastorno Distímico: 2 años. 

Nuestra psiquiatra Lucy ya tiene su DSM-5
...
Aunque a veces no sea fácil de entender. 

Consideraciones diagnósticas aparte, todo psiquiatra clínico sabe que las enfermedades,  si se prolongan, pueden dar lugar a nuevos problemas que se añaden al padecimiento original. Por ejemplo, si una persona permanece deprimida durante mucho tiempo, a la depresión inicial se añadirán otros problemas:

1. De tipo psicológico: pérdida de autoestima y de la confianza en si mismo, pérdida de la esperanza, mantenimiento del pesimismo. 
2. Problemas de relación: el aislamiento social por sufrir una depresión dificulta sus relaciones con otras personas, pero además puede provocar otro tipo de aislamiento “secundario” ya que salvo el entorno más cercano, las amistades irán “prescindiendo” de la persona… (no te invito a cenar, porque nunca vienes); así mismo puede haber merma en las habilidades sociales del sujeto.
3. Dificultades laborales:  disminución de sus ingresos si tiene períodos de baja prolongada o incluso pérdida del trabajo, también disminución de su capacidad de ejecución, si se encuentra apartado del mismo durante mucho tiempo.
4. Problemas de salud general: si la astenia y la apatía son acusadas, a la persona con depresión le puede resultar muy difícil su autocuidado,  alimentación, ejercicio físico, controles médicos….



Mujer dormida con gato. Wladislaw Slewinski

5. Problemas conductuales: quien permanece mucho tiempo enfermo –de cualquier enfermedad- tiene probabilidades de desarrollar lo que se conoce como “conducta de enfermedad” o “rol de enfermo”, en los que el paciente obtiene “ventajas” por sufrir un trastorno y parece exento de determinadas responsabilidades, pero siempre y cuando se mantenga la enfermedad. Este es un concepto bien definido por la sociología, pero que también lo pueden explicar muy bien las mamás que hayan tenido a un niño enfermito durante un tiempo largo.

   

   Aprovechando el "rol de enfermo"

En resumidas cuentas, hay que evitar la cronificación. ¿Cómo? A mi modo de ver lo fundamental es recibir ayuda y tratamiento de forma precoz … (o cuando menos, la no demorar la consulta  a un profesional) y no confiar que “ya se que me pasa, ya se me pasará…”

Si el profesional que nos ha diagnosticado un problema sugiere un tratamiento (del tipo que sea) hay que solicitar que nos informe de sus expectativas, es decir: que debemos esperar del tratamiento (y que no),  durante cuanto tiempo debe mantenerse, que molestias nos puede producir y cual debe ser nuestra actitud y nuestra forma de actuar para mejorar.

Ah… y una última cosa, el hecho de llevar con una condición clínica durante mucho tiempo NO implica que la misma sea irreversible.

Es posible que se haya acudido a muchos psicólogos, pero también que no nos hayamos implicado completamente en la terapia… por nuestra propia situación clínica, por impericia del profesional, porque los consejos obvios no siempre son fáciles de seguir…

También es posible que se hayan tomado muchos fármacos … pero no a las dosis requeridas o con la combinación adecuada, o que tengamos una condición médica que nos dificulte la respuesta farmacológica. O no se tuvo en cuenta un factor relevante de nuestra biografía o situación que dificultaran la mejoría. O como suele ocurrir en la vida, una combinación de varios factores.

Pero insisto, lo CRÓNICO puede dejar de serlo.