Los entresijos del DIAGNÓSTICO en PSIQUIATRÍA

El "Canon de Medicina de Ibn Sina" (1025) (conocido por nosotros como Avicena) 

Al igual que en el resto de las especialidades médicas, los manuales de diagnóstico psiquiátrico se utilizan para definir los criterios operativos de los trastornos psíquicos y para codificar dichos trastornos.

Las categorías diagnósticas se han multiplicado, ya que en 1952 (cuando se publicaron los DSM-I, el primer manual estadístico de diagnóstico psiquiátrico de la Sociedad Americana de Psiquiatría) éstos constaban de unas cien entidades, mientras que en los actuales DSM-5 (2013) disponemos de más de trescientas.

Manuales diagnósticos desde 1989 a 1994

Por ello, han surgido voces críticas, incluso dentro de los compiladores y clasificadores de la psiquiatría norteamericana. 

El Dr. Allen Frances, muy crítico con los
criterios diagnósticos y especialmente
con la psiquiatría infantil norteamericana

Tal es el caso del psiquiatra Allen Frances, que dirigió la versión revisada de los DSM en su cuarta edición en 1994, pero que en estos días se alza como una voz crítica frente a los DSM-5 y a la proliferación de diagnósticos “conductuales”, así como a la presión de la industria farmacéutica por generar por fomentar patologías (lo que se conoce como "diseases mongering", fenómeno que me gustaría tratar en otra ocasión). En realidad quería centrarme en el:

Diagnóstico en Psiquiatría

                                     

En primer lugar, estas líneas no pretenden ser una crítica hacia la nosología psiquiátrica. El diagnóstico es importante para establecer una hipótesis etiológica, un pronóstico y un modelo de tratamiento. Y también para que nos entendamos entre profesionales.

Una más que supuesta localización de funciones cerebrales

Sin embargo, hay que considerar que el excesivo afán en encuadrar un paciente en un  diagnóstico (y especialmente en una primera visita o en una visita de urgencias) puede ser altamente ineficaz. ¿Por qué? Porque un diagnóstico hecho con prisas sirve muy poco para entender el proceso que sufre el paciente, y además no ayuda nada (pero nada de nada) a dicha persona, que puede salir con una flamante etiqueta, a veces precipitada, a veces peyorativa, a veces incomprensible y muy probablemente inútil.

La psiquiatra Lucy van Pelt hace un diagnóstico precipitado a su paciente Charlie Brown

Pensemos que estamos viendo una película (un DVD, Blu-ray, o algo así) y podemos parar una secuencia a nuestro antojo. En ese momento contemplamos una “foto fija”. Si alguien entra en la habitación en ese instante, verá una imagen congelada que le dará alguna información, pero poco sabrá de lo que ha sucedido antes, del argumento o de los diálogos del film.

"Vértigo" Viendo esta imagen de la película, poco sabremos de lo que ha ocurrido.

Pues bien, cuando entrevistamos a un paciente lo estamos viento en una situación y momento concreto (“foto fija” o estatus psicopatológico de ese momento, o como mucho, diagnóstico transversal), pero toda la película la tendremos cuando hayamos realizado un historial mucho más exhaustivo, si podemos completar su historia a través de un familiar y sobre todo a través del seguimiento (diagnóstico longitudinal).

Por tanto, me permito hacer unas observaciones sobre el “arte” de diagnosticar, y especialmente en Psiquiatría (me he permitido revisar y recomponer unas cuantas sugerencias extraídas del libro del propio Allen Frances “Essentials in Psychiatric Diagnoses” (2013):

•  En caso de duda: NO DIAGNOSTICAR:

Hipócrates de Cos, siglo IV a.C.

Recordemos a Hipócrates y sus consejos:

“Primum non nocere”      (Primero, no perjudicar)

Y  yo precisaría todavía más: primero y por encima de todo,  no perjudicar.

Mientras que el diagnóstico preciso es la base de un tratamiento adecuado, un diagnóstico incorrecto puede ocasionar un desastre. Pienso que es más honesto indicar que el “diagnóstico está diferido” a la espera de obtener más información o de la evolución, que precipitarse a colgar una etiqueta de nuestro catálogo de trastornos mentales.

• emplear el tiempo NECESARIO y hacer el esfuerzo adecuado:

Explorar de forma exhaustiva en cada entrevista, y considerar que en ocasiones se necesitan múltiples entrevistas para poder llegar a conclusiones, excepto en aquellos cuadros de presentación muy clásica (lo que se dice coloquialmente como “de libro”).

A tener en cuenta también la experiencia del médico, ya que además de lo que se lee en los libros y lo que nos enseñan en el período de formación de la especialidad, los pacientes son los verdaderos maestros del psiquiatra.

•  Obtener toda la información posible:

Ninguna fuente es siempre completa. La triangulación de datos de múltiples fuentes de información nos lleva a un diagnóstico más fiable.

• Hay GRUPOS DE EDAD en los que el diagnóstico es DIFÍCIL:   

a.   Los niños.

Los niños tienen un corto recorrido vital, y distintas tasas de maduración entre ellos, con lo que hay grandes diferencias individuales por edad, siendo además muy  reactivos a situaciones ambientales. Además, la mayor parte de la información la proporcionan los padres y tutores, y por tanto existe un sesgo en la información, según sean aquellos que la proporcionen,  por ejemplo, padres o madres preocupadizos o ansiosos tenderán a dar mucha más importancia a  hechos banales o establecer comparaciones entre sus hijos y otros niños con mejor maduración (aunque sus hijos sean perfectamente normales).

Posiblemente Linus que todavía es un niño,
con el tiempo, superará la adicción a su mantita

b.   Los adolescentes.

Aquí la mayor dificultad estriba en conectar con el paciente, que es posible que no haya acudido a la consulta por voluntad propia.

Por otra parte, en esta franja de edad nos encontraremos problemas de consumo de tóxicos, que casi siempre suelen negar y/o minimizar.

Asimismo, esta es la edad de máximo riesgo para los “Trastornos de alimentación”, que no se caracterizan -al menos al inicio del proceso- por su colaboración terapéutica.

El adolescente Woodstock, psicoanalizándose
¿será sincero con Lucy?

c.   Los ancianos.

En las personas mayores es también difícil diagnosticar la enfermedad mental, ya que sus síntomas psiquiátricos pueden ser causados ​​por una enfermedad médica o neurológica.

Se trata de un grupo de población poli-medicada, siendo los ancianos más propensos a los efectos adversos de los fármacos y a las intereacciones entre éstos.  

• Considerar la posibilidad de un DIAGNÓSTICO ANTERIOR: 

   Es decir, tener en cuenta la opinión de un colega que haya visitado previamente al paciente, ya que lo ha visto en una “foto” diferente y previa a la que nosotros contemplamos. Pero tampoco aceptarlo ciegamente. Los diagnósticos erróneos suelen tener una larga vida y un desafortunado poder de permanencia. Realizar una evaluación cuidadosa del curso longitudinal del paciente.

• Revisar el diagnóstico constantemente.

Especialmente cuando un paciente no se beneficie de un tratamiento basado en un diagnóstico dado. En ocasiones los médicos, como todos los seres humanos, podemos tener una visión de túnel una vez llegados a una conclusión y minimizar otros datos, en especial aquellos que son contradictorios con nuestro dictamen.

• Atención a las presentaciones LEVES.  

Esta presentación es la más difícil de diagnósticas, ya que la línea de demarcación entre la normalidad y el trastorno mental no es clara y está "densamente poblada". 

Determinados problemas (o bien por ser leves o porque sean reacciones más o menos adecuadas a una contrariedad) a menudo se resuelven espontáneamente,  con el tiempo y sin necesidad de un diagnóstico o tratamiento. En otros casos, las características del propio paciente determinarán la necesidad tanto de diagnóstico como de intervención terapéutica y la decisión ha de estar basada en una cuidadosa evaluación.

Charlie Brown tiene poca autoestima, pero
posiblemente no reciba un diagnóstico psiquiátrico

•     Conocer al paciente.

Es también un dictum de Hipócrates: “El conocimiento del paciente es tan importante como el de la propia enfermedad”. Es importante no quedar tan atrapados en los detalles de los síntomas, que se pase por alto el contexto en el que se producen.

La Dra. van Pelt conoce exhaustivamente a su paciente
el Sr. Brown (desde la infancia)

• Considerar la PROBABILIDAD MÁS FRECUENTE.   

Hay un refrán norteamericano que dice así:

“Si escuchas un sonido de cascos en el pavimento, es más probable que se trate de un caballo que no de una cebra”

Sonido de cascos en el pavimento: serán caballos no cebras

Así, por interesantes que sean algunos diagnósticos “exóticos” o especiales lo más habitual son los cuadros de alta prevalencia, a pesar de las ganas de “publicar un caso único”.

• Evaluar la organicidad. 

Sin palabras

Siempre es importante tener en mente la posible  etiología orgánica de un trastorno mental, a pesar del tiempo de evolución del mismo.

O sea, hablar con el paciente, escucharlo atentamente, preguntar, explorar… meditar y reevaluar periódicamente. Y siempre pensar que el paciente, nuestro paciente, sufre una entidad clínica, su auténtica esencia NO es el trastorno que padece.

Diagnóstico psiquiátrico: seguir del hilo