Mirando al Sudeste (el oficio del psiquiatra)

-¿Podré ayudar a esta persona?

Creo que es la pregunta fundamental que todo médico debe plantearse ante un paciente. Y todavía más si eres psiquiatra.

Porque en el ejercicio de la psiquiatría, decidimos lo que es “normal” y “patológico” de la conducta de esa persona. Y la frontera entre normal y patológico no siempre es clara, no siempre es categórica, no siempre es un valor absoluto, sino que es algo que se difumina en una extensa gama de grises con sus matices, con sus luces y sus sombras.

Los grises de la vida

Tampoco quiero decir con ello, que la práctica psiquiátrica sea arbitraria y el especialista decida “al buen tuntún”. Un buen psiquiatra debe basarse en cuatro pilares: obtener información, tener formación, hacer un análisis pormenorizado del caso y realizar la toma de decisiones.

Para obtener la información, debe escuchar al paciente, hacer las preguntas adecuadas, intentar obtener datos del enfermo, de su familia, de su medio. No me refiero a fríos datos objetivos, sino a entrever mas de esa persona ¿cómo era?, ¿cómo es ahora?, ¿que anhelos tiene o tenía?

La formación es imprescindible y ha de alcanzar un alta nivel de excelencia, y no hablo de una visión académica y “polvorienta” de su materia, sino en una constante puesta al día, que incluya el conocimiento al dedillo de la psicología, la psicopatología, la psiquiatría y sus tratamientos, tanto biológicos como psicoterapéuticos. Sin olvidar, una buena base en medicina ya que -recordemos- el psiquiatra ante todo es médico. Por una parte, muchos cuadros de padecimiento psíquico pueden tener una causa física… y a la inversa, muchos cuadros psiquiátricos se presentarán con una pléyade de síntomas físicos inexplicables en razón de una lesión que los justifique.

Con los datos del paciente y el conocimiento de que disponga el psiquiatra debe analizar el caso. Aquí entra el “ars médica”, ya que no se trata de comparar los síntomas que sufra la persona con un manual, sino establecer una hipótesis diagnóstica que se habrá de comprobar, mediante exploraciones complementarias, si se precisan, y a través de la evolución del caso.

Y por último, la toma de decisiones y aquí llegamos a otros interrogantes:

-¿Cuál es la mejor manera de ayudar a este paciente?

“Primum non nocere”, primero no perjudicar, esto es indiscutible.

Y a partir de aquí valorar el objetivo del tratamiento, que efectos adversos puede presentar, en cuanto tiempo, y demás cuestiones técnicas.

Sin embargo, cuando nos planteemos el objetivo del tratamiento, surgirá una nueva pregunta:

-¿Qué espera el paciente de mí?

 A priori siempre pensamos que el paciente desea la curación, aunque no siempre es así en psiquiatría (un paciente con un cuadro maníaco no querrá que le saquemos de ese estado de euforia, aunque sea nociva para él)… En otros casos la curación (desaparición de la enfermedad) no será posible, no obstante seremos capaces de aliviarle, de que lleve una vida normalizada. Y en otros casos, sabemos que el paciente conoce nuestra limitación, pero espera el alivio, el consuelo, el acompañamiento.

"El doctor" del pintor victoriano Luke Fildes  (*)

El paciente también espera (y tiene derecho) a un diagnóstico. Pero el diagnóstico en psiquiatría es temido, por el estigma que ello supone y también por la brumosa información que se tiene de los mismos. 

De ahí que la cuestión diagnóstica nos abra una nueva e inquietante pregunta:

¿Qué derecho tengo yo a colgarle una etiqueta a esta persona?

O dicho de otra manera ¿tan seguro estoy de mis conocimientos para designarle con un diagnóstico u otro,  cual botánico del siglo XVIII a especies vegetales?

Láminas de la  Real Expedición Botánica del Nuevo Reino de Granada,
  realizados entre 1783 y 1816 por el científico José Celestino Mutis y su equipo en la actual República de Colombia
(Museo del Real Jardín Botánico de Madrid)

¿Qué psiquiatra no se ha hecho esta última pregunta en alguna ocasión? La respuesta requiere reflexión, honradez y respeto hacia sus pacientes. 

Y esta duda sobre la firmeza del conocimiento en psiquiatría, se reconoce, aunque poéticamente reflejada, en dos películas: la argentina “Hombre mirando hacia el sudeste” (1986) cuyo guión y dirección es de Eliseo Subiela, y la producción norteamericana “K-Pax” dirigida por Ian Softley en 2001, que parece un calco de la anterior (aunque supuestamente está basada en una novela de Gene Brewer (hubo una denuncia por plagio del guión aunque posteriormente se retiró; no obstante como la novela de Brewer fue publicada en 1995 mi opinión es que no está “libre de sospecha”). Por eso me referiré a la primera.

Los actores de esta son mucho más conocidos,
pero la película de Subiela es mejor

 “Hombre mirando hacia el sudeste” tiene un argumento ingenioso: un nuevo paciente llega a un sanatorio mental (la película se rodó en un escenario real, el “Hospital Neuropsiquiátrico José Tiburcio Borda”, de Buenos Aires, y muchos internos actuaron como extras). El hombre dice llamarse Rantes, y aparece en escena por primera vez tocando el órgano  en la capilla del centro. Interpreta con soltura el “Preludio y fuga en G menor, BWV 535”  de Bach mientras varios internos le escuchan atentamente.  

Jardín de un psiquiátrico en Buenos Aires

Rantes le propone al que será su psiquiatra, el Dr. Julio Denis, una pregunta que anticipa el enigma:

“-¿Dónde radica la magia de la música?, ¿en la maquinaria del instrumento?; ¿en el ingenio del que compuso la partitura?; ¿en el virtuosismo del músico que ejecuta la pieza? ¿o tal vez en aquellos que escuchan la interpretación absortos y maravillados?..."

Rantes asegura provenir de una civilización extraterrestre, ser un holograma avanzado de un habitante de una lejanísima galaxia. ¿Verdad que parece el delirio que muchos pacientes psicóticos podrían plantear en una sala de urgencias?

El Dr. Denis y Rantes

El Dr. Denis está sumido en una profunda crisis personal, divorciado padre de dos hijos, aficionado a tocar el saxofón, es un personaje abrumado por la soledad y por las dudas acerca de la utilidad de su profesión. Primero cree que el tal Rantes es un simulador que quiere esconderse en la institución. Sin embargo, la conducta del “extraterrestre”,  que permanece inmóvil en el patio, con la mirada fija en dirección sudeste, ascético,  aislado y absorto en lo que ocurre en algún punto muy lejano (o tal vez en su interior) le va intrigando cada vez más.

El psiquiatra le somete a pruebas para intentar llegar a un diagnóstico de trastorno delirante, y le prescribe medicación antipsicótica (que Rantes simula tomar, ya que esconde las pastillas  en el bolsillo de su pijama).  Todas las pruebas físicas son normales, y además los test de inteligencia descubren que tiene el cociente de un genio. El Dr. Denis es consciente de que Rantes no se toma la medicación, sin embargo, ante lo inofensivo del caso, decide no emplear el tratamiento antipsicótico por vía parenteral., e incluso, le permite trabajar como ayudante en el laboratorio de patología.

Poco a poco el extraño paciente va monopolizando la atención del médico, que conociendo su inteligencia y habilidades trata de averiguar de quien se trata en realidad: ¿un físico, un matemático, un escritor?

Rantes en el patio,mirando al sudeste y rodeado de internos

Rantes insiste en su procedencia extraterrestre, y que al ser una imagen perfecta proyectada desde el espacio, no tiene capacidad de sentir ya que solo almacena información. Con su actitud, el Dr. Denis no es el único en interesarse, ya que el resto de pacientes le siguen -como a un nuevo profeta- a todas partes… creen que puede obrar milagros. Rantes es compasivo con todos y conforta a los que sufren, y a la vez se comporta con la ingenuidad de un niño, pero un niño sabio. 

La influencia de Rantes sobre los demás internos del psiquiátrico, su órdago a la ortodoxia terapéutica, su genialidad y enorme bondad, colocan al Dr. Denis entre la espada y la pared.

La película tiene un final trágico, de vuelta a la realidad… Pero da que pensar, y mucho.

(*) El cuadro de "El doctor" sirve de cabecera a un blog que recomiendo.