De la Neurosis de Guerra ... a los Trastornos por ESTRÉS (II)

A partir de 1980 y con la publicación y gran difusión del DSM-III (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) se produce en la comunidad científica el reconocimiento de una entidad nosológica que se denominará “Trastorno por Estrés Postraumático” (TEPT).

Para incluir este diagnóstico también se habían realizado estudios en poblaciones civiles sometidas a acontecimientos traumáticos que, como definía el manual, se encontraban fuera del marco normal de la experiencia humana, por lo tanto más allá de las situaciones bélicas se incluyó a víctimas de desastres naturales o provocados por el hombre.

"Los desastres de la Guerra", Goya, 1810-1815

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT)

A partir de los 90, el TEPT ya no se limita a excombatientes, personas torturadas o supervivientes de catástrofes, sino que se amplia el concepto de experiencia traumática, tras estudiar poblaciones de mujeres y niños víctimas de abusos, violaciones y maltrato físico o psicológico. Así el TEPT se ha asociado a:

• Catástrofes naturales: terremotos, tsunamis, huracanes, incendios, erupciones volcánicas, inundaciones
• Accidentes y enfermedades de riesgo vital súbito: caídas, ahogamientos, atragantamientos, accidentes de coche, accidentes aéreos, ferroviarios o naufragios,  derrumbes, incendios, infartos súbitos, muerte violenta de algún familiar.
• Tragedias provocadas por la mano del hombre: guerras, atentados terroristas, asesinatos, agresiones físicas violentas, atracos,  tortura, secuestro, abuso sexual, distintas formas persistentes de maltrato psicológico o emocional, como el acoso laboral y escolar. A tener en cuenta que en niños, las experiencias sexuales impropias para la edad (aunque no haya existido violencia o daño físico, sólo abuso) se incluyen entre los acontecimientos traumáticos que provocan el TEPT.

Niños y profesores evacuados de Chernobyl, 1986

Por tanto, el cambio fundamental en la definición del trastorno es el énfasis en la reacción de la persona, y no tanto en el tipo de acontecimiento traumático, aunque se considera que cuando el agente estresante es obra de otro ser humano el TEPT reviste mucha mayor gravedad que cuando es producto de un acontecimiento natural.

La epidemiología de este trastorno se calcula no sobre la población general, sino sobre la pertenencia a grupos afectados. Se calcula que el 15% de la población afectada por un acontecimiento traumático lo desarrollará.  

Otro aspecto a considerar es que a través de la historia –y mucho más en nuestros días, nadie puede considerarse exento del riesgo de exposición a algún hecho traumático a lo largo de su vida, desde luego si tenemos en cuenta la amplia definición de experiencia traumática. Algunos estudios realizados en USA han encontrado elevadísimas cifras de prevalencia de exposición a estas situaciones (entre el 39 y el 60% a lo largo de la vida). Personalmente me parecen muy elevadas, y que en caso de corroborarse desvirtuan el propio concepto del TEPT como reacción ante una experiencia inusual.

Recapitulando, para el diagnóstico de TEPT se requieren dos aspectos bien definidos:

• El trauma. Este último vocablo proviene del griego y significa herida. En el TEPT lo nuclear es el trauma psíquico, es decir, la “herida emocional” que un determinado suceso, acontecimiento estresante o traumático es capaz de provocar. A su vez el trauma inducirá una serie de manifestaciones físicas y psicológicas (esto es la respuesta de estrés). El impacto de un trauma puede durar dese algunos segundos, hasta horas, días o meses… Y también puede ocurrir de una forma única (accidente de tránsito) o reiterada (combate, maltrato infantil en la familia).
• Una respuesta de estrés naturalmente patológica. A pesar de lo extendido de su uso, desde el punto de vista científico el estrés es una respuesta inespecífica del organismo ante una demanda. Frente a un estresor (que puede ser físico o psicológico) el organismo responderá buscando la adaptación y el equilibrio. La respuesta puede ser adaptativa (eustrés) o patológica (distrés).

Siglo XXI. Catástrofes públicas ...

11 de septiembre de 2001. Atentado terrorista en Nueva York

11 de marzo de 2004. Atentado terrorista en Madrid

Como ya he mencionado en el TEPT la respuesta de estrés es patológica, por tanto una denominación más correcta para dicho cuadro clínico sería la de “Trastorno por distrés postraumático”. Por otra parte, la respuesta de estrés de los pacientes con TEPT no corresponde a una exageración de la respuesta normal de estrés, sino que incluye diversos indicadores biológicos que permiten caracterizar e individualizar la respuesta específica de este cuadro clínico.

La clínica en el TEPT incluye:

1. La reexperimentación persistente del acontecimiento traumático a través de uno o más de los siguientes:
1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusivos, que provocan gran malestar.
2.  Sueños sobre el acontecimiento estresante también de carácter recurrente.
3.  El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está sucediendo, puede tener la sensación de revivir la experiencia, tener ilusiones auditivas o visuales y también flashbacks (*).
4. Malestar psicológico al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático (por ejemplo, si una persona ha sufrido un accidente de automóvil, puede experimentar un gran desasosiego cuando viaja de nuevo en coche).
5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático (nuestro accidentado del punto anterior puede tener taquicardia, sudoración, temblor, no sólo cuando sube a un vehículo sino simplemente al pensar que tiene que coger un taxi para acudir al médico).
2.  La evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo, tal y como indican tres o más de los siguientes síntomas:
1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso.
2. Mecanismo de disociación psíquica que separa el acontecimiento traumático de los sentimientos generados por éste.
3. Mecanismo de evitación que puede producir la amnesia total o parcial del acontecimiento traumático.
4. Embotamiento psíquico e incapacidad de respuesta del individuo producida por el temor, la desesperanza o el horror.
5. Conductas de evitación de actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del suceso.
6. Incapacidad para recordar algún aspecto importante del acontecimiento.
7. “Anestesia emocional” con reducción del interés y participación en actividades significativas y poca reactividad al mundo exterior.
8.  Sensación de desapego frente a los demás.
9. Restricción de la vida afectiva y disminución de la capacidad para sentir emociones.
10. Sensación de futuro desolador y pesimismo.
3. Síntomas persistentes de aumento de la activación (debe presentar dos o más de los siguientes):
1.   Insomnio de conciliación o de mantenimiento.
2. Irritabilidad o ataques de ira.
3.  Dificultad para concentrarse.
4. Hipervigilancia.
5. Sobresaltos.
6. Síntomas de ansiedad que no estaban presentes antes del trauma.

El tiempo mínimo de evolución de los síntomas para realizar el diagnóstico es de un mes, y ha de producir obviamente un malestar significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes para la actividad del sujeto. Suele aparecer dentro de los seis meses posteriores a la vivencia traumática. Si aparece más tardíamente llevará el epíteto TEPT demorado.

... y catástrofes privadas

Maltrato infantil

Violencia de género

TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO

En el “Trastorno por estrés agudo” el cuadro clínico suele comenzar tras la vivencia de la situación catastrófica, ya sea inmediatamente o poco después de ella. Los síntomas suelen durar unas horas si la situación catastrófica es pasajera y, si ésta persiste, suelen ir remitiendo en pocos días por adaptación del paciente (ó como máximo en un mes).

Este cuadro si que es muy característico en veteranos de combate o integrantes de las fuerzas del orden público (con una prevalencia del 30% en este grupo de población).

Pueden haber alteraciones de tipo conductual, como huida, agitación agresividad, bloqueo, así como alteraciones somáticas (náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia, mareos…), sensoriales y psíquicas (como estrechamiento del campo de conciencia, distorsiones visuales y auditivas, pérdida del sentido del tiempo y del espacio, estupor). Por ejemplo un policía en un tiroteo puede no oír el ruido circundante y realizar de manera impulsiva un número de disparos mucho mayor de los que cree haber hecho.

Tropas norteamericanas en Irak, el 30% de los soldados sufrirán un "Trastorno por estrés agudo"