Un poco mas sobre ANSIEDAD (II)

 

Ansiedad, siempre una tormenta emocional

Aun tratándose del mismo fenómeno unitario, se utilizan distintas denominaciones clínicas de la ansiedad, en función de algún aspecto que se desea destacar. Todas estas denominaciones forman parte del lenguaje clínico, y muchas veces los médicos nos servimos de ellas para explicar la situación al paciente que las sufre… pero a veces, creo que no somos suficientemente hábiles en transmitirlas.

Teniendo en cuenta el predominio de los síntomas (si hay más síntomas físicos o somáticos o bien síntomas psicológicos) se habla de

·       Ansiedad somática

·       Ansiedad psíquica

Obviamente, en la primera cabría gran parte de la anteriormente denominada “Medicina Psicosomática”. De forma genérica, el término somatizaciones, se ha ido aceptando como concepto relacionado con la ansiedad somática.

Sin embargo, a veces se abusa del mismo, y muchas veces se explican síntomas (no necesariamente graves) como somatizaciones, si el paciente está nervioso, inquieto o preocupado en su visita al médico. Por ello, siempre recomiendo que aunque el paciente sufra de ansiedad, o esté nervioso, es conveniente descartar una posible etiología (causa) orgánica de su proceso.

Teniendo en cuenta la presentación temporal: 

Si la ansiedad persiste de forma relativamente continuada, en mayor o menor intensidad, recibe las denominaciones de generalizada o flotante. Esta forma se contrapone a la ansiedad que aparece de forma paroxística o en crisis.

La distinción, claramente clínica, es útil desde el punto de vista terapéutico, por las diferencias en su abordaje preventivo.

La ansiedad puede ser persistente ...

Se habla también de ansiedad agudo o crónica. 

   Aunque no es exactamente la misma distinción que la anterior, en parte se confunde.

·   Los estados agudos de ansiedad son reactivos a un estrés externo al sujeto, suelen tener una corta historia natural y en general, un buen pronóstico.

·       En la ansiedad crónica (más ligada a las clásicas “neurosis de ansiedad”) se reacciona ante estrés o desencadenantes menores. Se considera que hay personas con predisposición a la ansiedad, y con un curso prolongado que tiende siempre a cierta refractariedad.

    Ansiedad  Rasgo y Ansiedad Estado

Es otra distinción frecuentemente utilizada.

·       El estado se refiere a situaciones clínicas concretas.

·  El rasgo de ansiedad se relaciona con la personalidad de base del individuo.

Así, puede que haya personas que experimenten un estado ansioso (por el motivo que sea) sin que se trate de individuos con una personalidad lábil, anormal o ansiosa.

Ansiedad en imágenes:

·   Como ejemplo de ansiedad en forma de crisis, elegiría al personaje de Tony Soprano (de las serie televisiva Los Soprano, producida por la HBO), magníficamente interpretado por el fallecido James Gandolfini.

Tony Soprano, y sus crisis de angustia

Tony Soprano, es el jefe de facto de la familia DiMeo que opera en New Jersey. Durante la serie, el personaje intenta equilibrar su vida familiar con su carrera en la Mafia. Ya en el primer capítulo empieza a sufrir ataques de pánico, debido a años de estrés en su negocio, y acude para ser tratado a la psiquiatra Dra. Jennifer Melfi, que trata de que resuelva sus emociones reprimidas, su infancia difícil y los conflictos con su madre. También le receta fluoxetina, cuando su paciente se queja de que no llegan a ninguna parte con la terapia.

Un mafioso en terapia

·       Para la ansiedad crónica, el personaje de ficción es el de Leo Macías, una escritora de novelas románticas que utiliza el pseudónimo de Amanda Gris, en la película dirigida por Pedro Almodóvar “La flor de mi secreto”.

La vulnerable y ansiosa Leo Macías

Un pequeño incidente, desencadena una auténtica catástrofe emocional

El papel de Leo está interpretado, también espléndidamente, por la actriz Marisa Paredes, que dibuja a una mujer muy dependiente de los demás, especialmente de su marido, militar de profesión y casi siempre ausente, geográfica y sentimentalmente. A Leo se le complica la vida con pequeñeces, hasta el punto de precisar ayuda para quitarse unos botines que su marido Paco, una vez le regaló.

El otoño, la melancolía y los poetas

El otoño, la belleza del tiempo amarillo

Según cálculos del Observatorio Astronómico Nacional, dependiente del Instituto Geográfico Nacional (que decimonónicas suenan estas instituciones, probablemente tengan su origen en el siglo XIX…) el otoño de 2014 se iniciará en el Hemisferio Norte el martes 23 de septiembre a las 4h 29 minutos (hora peninsular, como siempre una hora menos en Canarias). La estación durará 89 días y 20 horas, y concluirá el 22 de diciembre con el comienzo del invierno.

Sin embargo, parece que el calor del verano no nos quiere abandonar. Pero sí, llega el otoño, y aunque no lo notemos en la temperatura, todos hemos apreciado con nostalgia como los días se acortan. La mayoría han acabado las vacaciones, los niños han vuelto al colegio, vuelta a las rutinas ...

Otoño: soledad en el muelle

La relación entre el otoño y los estados de ánimo es de sobra conocida, y parece estar científicamente bien documentada. Se ha demostrado que en un porcentaje de la población presenta cierta desincronización entre algunos sistemas neurofisiológicos y los ritmos diarios de luz-oscuridad, que, en otoño cambian sustancialmente con respecto a los del verano.

A este cuadro se le denominó “Trastorno afectivo estacional”. La prevalencia del cuadro en su forma depresiva, varía en función de los estudios, pero en algunos alcanza hasta el 9% de la población general, siendo más elevada esta prevalencia en latitudes norte altas y también es variable en función de los grupos étnicos.

El Trastorno Afectivo Estacional,afecta más a las personas que viven en altas latitudes del norte

No obstante, existe cierta controversia sobre si se trata de una entidad clínica independiente, o bien una especificación sobre factores desencadenantes y de evolución de cuadros clínicos ya establecidos, que afectaría a diversos trastornos del estado de ánimo, como el Trastorno Bipolar en sus subtipos I y II, o el Trastorno Depresivo Mayor, recidivante.

En nuestras latitudes, no sufrimos cambios tan drásticos con respecto al número de horas de luz y sol, pero a pesar de ello el otoño es una estación melancólica.

Alegoría del Otoño

Así lo han entendido también los poetas:

“Canción de Otoño”

Los sollozos más hondos

del violín del otoño

son igual

que una herida en el alma

de congojas extrañas

sin final.

Tembloroso recuerdo


esta huida del tiempo


que se fue.


Evocando el pasado


y los días lejanos


lloraré.



Este viento se lleva


el ayer de tiniebla


que pasó,


una mala borrasca


que levanta hojarasca


como yo.

La hojarasca

Este poema es de Paul Verlaine (1844-1896), poeta francés perteneciente al movimiento simbolista.

La pintura "Coin de table" de Henri Fantin-Latour de 1872. Verlaine, en el extremo de la mesa, a su lado un joven Rimbaud

Verlaine uno de los llamados “poetas malditos” vivió una vida complicada y trágica, marcada primero por su homosexualidad encubierta, su alcoholismo, la turbulenta relación que vivió con el joven  poeta Arthur Rimbaud, por el que abandonó a su familia, y al que llegó a disparar en la muñeca estando borracho -sin graves consecuencias- por lo que fue condenado a prisión durante dos años. Más tarde se convirtió momentáneamente al catolicismo; Verlaine vivió los últimos años de forma miserable, enfermo y alcoholizado, a pesar de que en 1894 debido a su gran popularidad se le designó “Príncipe de los Poetas”.

Verlaine, fotografiado en 1895

Murió prematuramente envejecido en París, a los 51 años. Se cuenta que al paso del coche fúnebre que transportaba su féretro la estatua dedicada a la Poesía, ubicada en la Plaçe de la Opera de París, se rompió perdiendo un brazo junto con la lira que sujetaba.

La denominación de “poeta maldito” proviene de un libro de ensayos del propio Paul Verlaine, que publicó en 1884  y corrigió en 1888, “Les Poètes maudits”. En esta obra se honra a seis autores entre ellos a su amante Rimbaud y al propio Verlaine, al que denomina bajo el nombre ficticio de Pauvre Lelian (en realidad es un anagrama de su nombre).

Verlaine exponía que el genio creador de cada uno de ellos había sido también su maldición, alejándoles de los demás, diferentes con respecto a la sociedad de su época, con vidas trágicas, entregados a tendencias autodestructivas, todo ello como consecuencia de sus dones literarios.

Ruben Darío, también se le llamó
"Príncipe de las Letras" en su caso castellanas

A pesar de su “malditismo” la influencia de Verlaine fue enorme entre sus contemporáneos, y se acrecentó tras su muerte. En la poesía escrita en castellano, no se entiende el modernismo sin la figura de Verlaine.

La obra de grandes poetas del ámbito hispánico como Rubén Darío, Manuel Machado, José Martí y Pablo Neruda está altamente influenciada por la del poeta francés. Veamos el “Poema de otoño” de Rubén Darío (1867-1916), ya que también se aprecia la alegoría al tiempo ya pasado y probablemente perdido, como en el poema de Verlaine.

Tu, que estás la barba en la mano

meditabundo,

¿has dejado pasar, hermano,

la flor del mundo?

Te lamentas de los ayeres 

con quejas vanas: 

¡aún hay promesas de placeres 

en los mañanas! 

Aún puedes casar la olorosa 

rosa y el lis, 

y hay mirtos para tu orgullosa 

cabeza gris. 

Los entresijos del DIAGNÓSTICO en PSIQUIATRÍA

El "Canon de Medicina de Ibn Sina" (1025) (conocido por nosotros como Avicena) 

Al igual que en el resto de las especialidades médicas, los manuales de diagnóstico psiquiátrico se utilizan para definir los criterios operativos de los trastornos psíquicos y para codificar dichos trastornos.

Las categorías diagnósticas se han multiplicado, ya que en 1952 (cuando se publicaron los DSM-I, el primer manual estadístico de diagnóstico psiquiátrico de la Sociedad Americana de Psiquiatría) éstos constaban de unas cien entidades, mientras que en los actuales DSM-5 (2013) disponemos de más de trescientas.

Manuales diagnósticos desde 1989 a 1994

Por ello, han surgido voces críticas, incluso dentro de los compiladores y clasificadores de la psiquiatría norteamericana. 

El Dr. Allen Frances, muy crítico con los
criterios diagnósticos y especialmente
con la psiquiatría infantil norteamericana

Tal es el caso del psiquiatra Allen Frances, que dirigió la versión revisada de los DSM en su cuarta edición en 1994, pero que en estos días se alza como una voz crítica frente a los DSM-5 y a la proliferación de diagnósticos “conductuales”, así como a la presión de la industria farmacéutica por generar por fomentar patologías (lo que se conoce como "diseases mongering", fenómeno que me gustaría tratar en otra ocasión). En realidad quería centrarme en el:

Diagnóstico en Psiquiatría

                                     

En primer lugar, estas líneas no pretenden ser una crítica hacia la nosología psiquiátrica. El diagnóstico es importante para establecer una hipótesis etiológica, un pronóstico y un modelo de tratamiento. Y también para que nos entendamos entre profesionales.

Una más que supuesta localización de funciones cerebrales

Sin embargo, hay que considerar que el excesivo afán en encuadrar un paciente en un  diagnóstico (y especialmente en una primera visita o en una visita de urgencias) puede ser altamente ineficaz. ¿Por qué? Porque un diagnóstico hecho con prisas sirve muy poco para entender el proceso que sufre el paciente, y además no ayuda nada (pero nada de nada) a dicha persona, que puede salir con una flamante etiqueta, a veces precipitada, a veces peyorativa, a veces incomprensible y muy probablemente inútil.

La psiquiatra Lucy van Pelt hace un diagnóstico precipitado a su paciente Charlie Brown

Pensemos que estamos viendo una película (un DVD, Blu-ray, o algo así) y podemos parar una secuencia a nuestro antojo. En ese momento contemplamos una “foto fija”. Si alguien entra en la habitación en ese instante, verá una imagen congelada que le dará alguna información, pero poco sabrá de lo que ha sucedido antes, del argumento o de los diálogos del film.

"Vértigo" Viendo esta imagen de la película, poco sabremos de lo que ha ocurrido.

Pues bien, cuando entrevistamos a un paciente lo estamos viento en una situación y momento concreto (“foto fija” o estatus psicopatológico de ese momento, o como mucho, diagnóstico transversal), pero toda la película la tendremos cuando hayamos realizado un historial mucho más exhaustivo, si podemos completar su historia a través de un familiar y sobre todo a través del seguimiento (diagnóstico longitudinal).

Por tanto, me permito hacer unas observaciones sobre el “arte” de diagnosticar, y especialmente en Psiquiatría (me he permitido revisar y recomponer unas cuantas sugerencias extraídas del libro del propio Allen Frances “Essentials in Psychiatric Diagnoses” (2013):

•  En caso de duda: NO DIAGNOSTICAR:

Hipócrates de Cos, siglo IV a.C.

Recordemos a Hipócrates y sus consejos:

“Primum non nocere”      (Primero, no perjudicar)

Y  yo precisaría todavía más: primero y por encima de todo,  no perjudicar.

Mientras que el diagnóstico preciso es la base de un tratamiento adecuado, un diagnóstico incorrecto puede ocasionar un desastre. Pienso que es más honesto indicar que el “diagnóstico está diferido” a la espera de obtener más información o de la evolución, que precipitarse a colgar una etiqueta de nuestro catálogo de trastornos mentales.

• emplear el tiempo NECESARIO y hacer el esfuerzo adecuado:

Explorar de forma exhaustiva en cada entrevista, y considerar que en ocasiones se necesitan múltiples entrevistas para poder llegar a conclusiones, excepto en aquellos cuadros de presentación muy clásica (lo que se dice coloquialmente como “de libro”).

A tener en cuenta también la experiencia del médico, ya que además de lo que se lee en los libros y lo que nos enseñan en el período de formación de la especialidad, los pacientes son los verdaderos maestros del psiquiatra.

•  Obtener toda la información posible:

Ninguna fuente es siempre completa. La triangulación de datos de múltiples fuentes de información nos lleva a un diagnóstico más fiable.

• Hay GRUPOS DE EDAD en los que el diagnóstico es DIFÍCIL:   

a.   Los niños.

Los niños tienen un corto recorrido vital, y distintas tasas de maduración entre ellos, con lo que hay grandes diferencias individuales por edad, siendo además muy  reactivos a situaciones ambientales. Además, la mayor parte de la información la proporcionan los padres y tutores, y por tanto existe un sesgo en la información, según sean aquellos que la proporcionen,  por ejemplo, padres o madres preocupadizos o ansiosos tenderán a dar mucha más importancia a  hechos banales o establecer comparaciones entre sus hijos y otros niños con mejor maduración (aunque sus hijos sean perfectamente normales).

Posiblemente Linus que todavía es un niño,
con el tiempo, superará la adicción a su mantita

b.   Los adolescentes.

Aquí la mayor dificultad estriba en conectar con el paciente, que es posible que no haya acudido a la consulta por voluntad propia.

Por otra parte, en esta franja de edad nos encontraremos problemas de consumo de tóxicos, que casi siempre suelen negar y/o minimizar.

Asimismo, esta es la edad de máximo riesgo para los “Trastornos de alimentación”, que no se caracterizan -al menos al inicio del proceso- por su colaboración terapéutica.

El adolescente Woodstock, psicoanalizándose
¿será sincero con Lucy?

c.   Los ancianos.

En las personas mayores es también difícil diagnosticar la enfermedad mental, ya que sus síntomas psiquiátricos pueden ser causados ​​por una enfermedad médica o neurológica.

Se trata de un grupo de población poli-medicada, siendo los ancianos más propensos a los efectos adversos de los fármacos y a las intereacciones entre éstos.  

• Considerar la posibilidad de un DIAGNÓSTICO ANTERIOR: 

   Es decir, tener en cuenta la opinión de un colega que haya visitado previamente al paciente, ya que lo ha visto en una “foto” diferente y previa a la que nosotros contemplamos. Pero tampoco aceptarlo ciegamente. Los diagnósticos erróneos suelen tener una larga vida y un desafortunado poder de permanencia. Realizar una evaluación cuidadosa del curso longitudinal del paciente.

• Revisar el diagnóstico constantemente.

Especialmente cuando un paciente no se beneficie de un tratamiento basado en un diagnóstico dado. En ocasiones los médicos, como todos los seres humanos, podemos tener una visión de túnel una vez llegados a una conclusión y minimizar otros datos, en especial aquellos que son contradictorios con nuestro dictamen.

• Atención a las presentaciones LEVES.  

Esta presentación es la más difícil de diagnósticas, ya que la línea de demarcación entre la normalidad y el trastorno mental no es clara y está "densamente poblada". 

Determinados problemas (o bien por ser leves o porque sean reacciones más o menos adecuadas a una contrariedad) a menudo se resuelven espontáneamente,  con el tiempo y sin necesidad de un diagnóstico o tratamiento. En otros casos, las características del propio paciente determinarán la necesidad tanto de diagnóstico como de intervención terapéutica y la decisión ha de estar basada en una cuidadosa evaluación.

Charlie Brown tiene poca autoestima, pero
posiblemente no reciba un diagnóstico psiquiátrico

•     Conocer al paciente.

Es también un dictum de Hipócrates: “El conocimiento del paciente es tan importante como el de la propia enfermedad”. Es importante no quedar tan atrapados en los detalles de los síntomas, que se pase por alto el contexto en el que se producen.

La Dra. van Pelt conoce exhaustivamente a su paciente
el Sr. Brown (desde la infancia)

• Considerar la PROBABILIDAD MÁS FRECUENTE.   

Hay un refrán norteamericano que dice así:

“Si escuchas un sonido de cascos en el pavimento, es más probable que se trate de un caballo que no de una cebra”

Sonido de cascos en el pavimento: serán caballos no cebras

Así, por interesantes que sean algunos diagnósticos “exóticos” o especiales lo más habitual son los cuadros de alta prevalencia, a pesar de las ganas de “publicar un caso único”.

• Evaluar la organicidad. 

Sin palabras

Siempre es importante tener en mente la posible  etiología orgánica de un trastorno mental, a pesar del tiempo de evolución del mismo.

O sea, hablar con el paciente, escucharlo atentamente, preguntar, explorar… meditar y reevaluar periódicamente. Y siempre pensar que el paciente, nuestro paciente, sufre una entidad clínica, su auténtica esencia NO es el trastorno que padece.

Diagnóstico psiquiátrico: seguir del hilo