Clasificando: DSM-5

La American Psychiatry Association (APA) anunció esta semana el lanzamiento para el próximo 22 de mayo, de la nueva edición de su manual diagnóstico (el famoso DSM, que utilizamos los psiquiatras para “etiquetar”).

Se trata de la primera actualización en casi veinte años (el DSM-IV data de 1994) y según David Kupfer el psiquiatra presidente del grupo de trabajo del nuevo manual, DSM-5, se pretende reflejar casi dos décadas de avances científicos y experiencia clínica.

Cuáles son las principales novedades:

1.             La primera es anecdótica. El DSM pierde su ordinal romano (IV) para pasar a tener un cardinal arábigo (5) y así será en lo sucesivo.

2.             A lo largo del manual, los trastornos se enmarcan en tres contextos:

a.    La edad

b.    El género

c.    Las expectativas culturales

3.      La enfermedades mentales ya no se diferencian (como en manuales anteriores) en trastornos psiquiátricos de la infancia, la adolescencia y la edad adulta, sino que se incluyen dentro de un continuo. Además se permite especificar el grado de severidad de un trastorno.

4.            Se desglosa el antiguo apartado de “Trastornos de Ansiedad” en tres (para facilitar el diagnóstico, y también poner de relieve su carácter distintivo y las conexiones entre los trastornos):

a.    “Trastornos de ansiedad”

b.    “Trastorno obsesivo-compulsivo”

c.    “Trastorno por Estrés Postraumático”

5.        Se incluye el “Síndrome de Asperger” en los “Trastornos del Espectro Autista”.

6.            Se definen criterios para “nuevos” trastornos. Es decir, se admite que esas condiciones clínicas requieren un diagnóstico diferencial:

                                              i.     “Trastorno por atracones”

                                            ii.     “Trastorno de acaparamiento”

                                          iii.     “Trastorno del estado de ánimo disruptivo” (en niños)

                                           iv.     “Trastorno de adicción al juego”

Los atracones, la acumulación y el juego, tres trastornos comportamentales que el DSM-5 considera nuevas categorías diagnósticas 

7.         A su vez la transexualidad deja de considerarse un trastorno mental, aunque se mantiene una categoría como la “Disforia de género” que definiría a aquellas personas que no se identifican con su género biológico y ello les produce un malestar significativo.

8.     A su vez, en algunos diagnósticos relevantes, como el “Trastorno Depresivo Mayor” y el “Trastorno Bipolar” se amplían las descripciones o su subtipificación.

La elaboración del nuevo manual ha supuesto seis años de trabajo, habiendo participado 1500 expertos en salud mental de 39 países.

Se me ocurren dos comentarios:

Las clasificaciones en medicina, y por supuesto en psiquiatría tienen su utilidad, especialmente para entendernos entre los profesionales. Recordar que no implican una etiología (causa del trastorno). Y que detrás, o mejor dicho delante de la “etiqueta” está la persona.

Por otra parte, espero que la nueva “herramienta” sea útil y no suponga un mero catálogo con el que justificar posibles tratamientos farmacológicos o de cualquier tipo, no siempre de imperiosa necesidad. Recordemos el principio médico:

“Primum non nocere” (*)

(*)   Lo primero, no perjudicar.

Sobre la MALDAD

Resultan escalofriantes las noticias que han inundado los medios de comunicación durante la pasada semana, acerca del secuestro de tres muchachas en la ciudad de Cleveland en Estados Unidos. Secuestro que se ha prolongado durante una década (diez años, diez largos años) como mínimo para dos de las víctimas y unos doce o trece años para la tercera.

Cleveland, en el estado de Ohio, en la orilla sur del lago Erie.
(No quiero poner una foto de las chicas, ni de su verdugo)

Estas jóvenes ya son adultas, han pasado buena parte de su vida en un régimen carcelario, sufriendo torturas físicas y vejaciones, abusos sexuales y la privación de su libertad, la angustia de creerse irremediablemente perdidas y olvidadas de sus familias, del mundo… Alguien se apoderó de ellas, como si fueran cosas y se las quedó. Simplemente se quedó con sus vidas.

Ahora que están en libertad, cómo recuperarán estas vidas, sus sueños, sus anhelos, la relación con su familia, la relación con el mundo, el amor, la amistad, la sonrisa…  Que ardua tarea para ellas, y para quien les ayude.

Por otra parte, que decir del verdugo. Enfermo malvado o malvado enfermo, o sólo una de las dos cosas. Me molesta la etiqueta de enfermo si sirve para justificar las atrocidades (*)  Que poco sabemos sobre la psicología de la maldad.

“La maldad es una condición negativa, atribuida al ser humano que indica la ausencia de moral, caridad, bondad o afecto natural por el entorno y por quienes le rodean.

Actuar con maldad también implica contravenir deliberadamente usando la astucia, los códigos de conducta moral o comportamiento aceptado como correcto en un grupo social”

(*)  Los pacientes que sufren de un padecimiento psíquico NO presentan conductas violentas o malvadas en mayor medida que las de la población general. Al contrario, tienen mayor probabilidad de ser víctimas. 

Sin embargo, la justificación de las conductas claramente perversas como producto de alguna alteración psíquica, suele representar una lacra para los pacientes psiquiátricos.

Con ello no quiero decir que quien realiza una conducta perversa esté totalmente sano mentalmente. Puede haber sufrido una infancia desdichada, a su vez haber sido víctima de violencia, tener un determinado trastorno de personalidad antisocial grave, pero... No me parece sencilla la explicación. Repito: que poco sabemos sobre la psicología de la maldad. 

DEPRESIÓN (II) Leyendas urbanas

La leyenda urbana es un relato, leyenda o tradición popular e incluso una superstición, que, pese a contener elementos inverosímiles o no contrastados, se presenta como un hecho real, que ha sucedido en la actualidad.

Algunas partes de sucesos reales, pero éstos son exagerados, distorsionados o mezclados con datos ficticios. Circulan a través de la comunicación boca a boca (hoy en día sería más exacto decir ordenador a ordenador, tablet a tablet o móvil a móvil y cualquiera de sus permutaciones). También pueden ser difundidas a través de medios de comunicación.

Internet, el actual difusor de las leyendas urbanas

Alrededor de los trastornos depresivos, también corren conceptos erróneos, que algunos autores llaman mitos. Como “mito” me parece grandilocuente, los he llamado “leyendas urbanas” Lo terrible de esto, es que dificultan que el paciente con depresión solicite ayuda para su trastorno, ya que el mismo o su entorno pueden tener estas concepciones. 

1.    Leyenda:

“La depresión es una forma de debilidad personal”

Sólo la sufren aquellas personas que son débiles, inmaduras, y que no tienen otros problemas. Esto puede ir acompañado en aseveraciones tales como “Yo no creo en la depresión”, “Yo si se sobreponerme a una depresión”.

Realidad:

La depresión es una enfermedad real. Puede afectar a una de cada cuatro personas a lo largo de la vida y esas personas tendrán todo tipo de variables de personalidad. En la historia, sujetos extraordinariamente relevantes han sufrido cuadros depresivos, como Abraham Lincoln y Winston Churchill.

Por último, la OMS en su clasificación de enfermedades reconoce los estados depresivos como tal (de hecho les dedica 19 categorías diagnósticas) en su última revisión CIE-10 (1992).

Lincoln, fotografía tomada durante la Guerra Civil norteamericana.
El presidente padecía de un trastorno depresivo

2.  Leyenda:

“La depresión es un simple estado de la mente”

Basta con que la persona “piense positivamente” para que desaparezca, por tanto si está deprimido es que no se esfuerza en cambiar su ánimo.

 Realidad:

La depresión es una enfermedad real que ocurre en el cerebro.

El paciente depresivo se siente atrapado, poco puede hacer
para modificar su pensamiento

Decirle a alguien que “piense en positivo” para curar su depresión es como pedir a un enfermo con diabetes que se concentre en que su páncreas secrete más insulina para cambiar las concentraciones de azúcar en sangre… Y si no lo consigue, es que no se esfuerza.

3. Leyenda:

“La depresión sucede cuando hay un problema, normalmente sentimental, económico o de salud”.

Es decir, que si alguien no ha sufrido uno de estos reveses, no tiene porqué tener depresión, tiene … tontería.

Realidad:

La depresión puede afectar a las personas al margen de sus circunstancias ambientales y sus problemas.

La tríada “Salud, dinero, amor”, no garantiza la salud psíquica. Repito que la depresión afectará a una de cuatro personas a lo largo de la vida y entre los afectados nos encontraremos con gente adinerada, gente saludable y gente querida.

Aunque es cierto que los problemas ambientales pueden funcionar como factores precipitantes, desencadenantes o mantenedores de los padecimientos psíquicos, ello no implica que sean la causa última de un cuadro depresivo.

La diferencia estriba en que parece más “comprensible” que una persona esté triste o abatida cuando identificamos un problema que a todos nos preocuparía.

Esto no basta

Los acontecimientos de la vida, como los problemas sentimentales
pueden precipitar cuadros depresivos.

4. Leyenda:

“Los medicamentos para tratar la depresión son adictivos,  cambian la personalidad por tanto es mejor no tomar antidepresivos”. 

Realidad:

Los medicamentos antidepresivos no causan adicción, ni por supuesto cambian las personalidad de quien los usa.

Al contrario, al estabilizar el estado anímico del paciente, la persona se reconoce más a si misma. No entorpecen el juicio, ni por supuesto les hacen ver “la vida de color de rosa”. El epíteto “la píldora de la felicidad” no puede atribuirse a un antidepresivo (aunque el término se puso de moda en los medios tras la comercialización de la fluoxetina ó sea el Prozac) (De la utilización de ese adjetivo me gustaría escribir en otra ocasión).

El cerebro inundado de fármacos, que ocupan el lugar de la personalidad. Una leyenda urbana frecuente

5. Leyenda:

“Las personas con enfermedad mental como depresión, pueden ser peligrosas”.

Es frecuente que cuando salta una noticia que implica víctimas de la violencia ejercida por un sujeto, se especule sobre la salud mental de este último. Y con mucha facilidad se utiliza la palabra “depresión”.

 Realidad:

De acuerdo con las investigaciones sobre agresividad,  quienes sufren de enfermedad mental no tienden a ser más violentos que la población general, y mucho menos los pacientes depresivos.

Yo creo que el problema parte en la dificultad que tenemos los humanos para entender la violencia y la maldad, entonces “nos tranquiliza” el pensar que esa violencia es propia de aquel que tiene una enfermedad psíquica, y por tanto el resto estamos libres de ella.

6. Leyenda:  

“Las personas con depresión no pueden ocupar puestos de gran responsabilidad o exigencia”

Esta afirmación está claramente relacionada con la leyenda 1. Si se supone que el paciente con depresión es una persona débil, ¿Cómo va a ocupar un puesto de responsabilidad?

Realidad:

Quienes sufren de depresión pueden ocupar –y ocupan- puestos importantes y de responsabilidad ¿He mencionado ya a Lincoln y a Churchill? Y ambos en una época donde no existía tratamientos eficaces frente a la depresión.

Si quien sufre una depresión está debidamente atendido desde el punto de vista médico, el trastorno del ánimo no tiene por qué afectar su desempeño profesional, y su capacidad vital.

Sir Winston Churchill, Primer Ministro de Gran Bretaña durante la II Guerra Mundial
y entre 1951 -1955. Enfermo de un Trastorno Depresivo.

Catherine y la PRIVACIDAD

Leído el “La Vanguardia” el 30 de abril (2013):

“Los Ángeles. (EFE).- La actriz Catherine Zeta-Jones, de 43 años y ganadora de un Óscar por "Chicago" (1), ingresó hoy en una clínica para tratar el desorden bipolar que padece, según informó la página web TMZ.

Zeta-Jones decidió someterse a una terapia de 30 días para prevenir un empeoramiento de su enfermedad.

"Es una medida proactiva, de mantenimiento", aseguró un testimonio anónimo citado por este portal de noticias sobre la vida de los famosos.

La intérprete ya había pasado una temporada en un centro de salud mental en 2011 debido al trastorno bipolar tipo 2 que sufre.

Según el Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos, esta enfermedad se caracteriza por períodos alternos "de niveles elevados de energía e impulsividad que no son tan extremos como la manía" seguidos por "episodios de depresión".

  

Y al leer la noticia me asalta una sensación ambivalente:

La hermosa Catherine Zeta Jones

Por una parte, creo que Catherine Zeta-Jones, y por supuesto, TODAS las personas tienen derecho a que las circunstancias que afecten a su salud se mantengan en un ámbito estrictamente privado es decir, derecho a la intimidad (2).   La actriz es una persona conocida, o pública (que poco me gusta este término), pero lo es por su trabajo, no por sus dolencias, a las que insisto tiene derecho a padecer en la intimidad. No porque sea responsable o culpable de padecerlas, sino porque son acontecimientos que le afectan solo a ella y a su entorno más cercano.

Por otra parte, las noticias en las que se detalla que algún famoso sufre algún tipo de enfermedad psíquica, pueden tener un efecto de divulgación y normalización sobre estos diagnósticos, ya que como vemos la noticia se acompaña una breve reseña del NIMH “National Institut of Mental Health”, acerca del “Trastorno Bipolar tipo II (3).  Quizá esto ayude a eliminar el estigma que todavía representan los trastornos mentales.

  

(1) Chicago, 2002. Excelente (a mi entender) película musical dirigida por Rob Marshall. Catherine Zeta-Jones interpreta el papel de Velma Kelly, ambientada en el Chicago de los años 20, donde lo más importante es el jazz y la notoriedad… aunque se haya conseguido a través del crimen. Está basada en la obra musical de Broadway del mismo título, estrenada en 1975, con letra de Fred Ebb y música del compositor John Kander.

Cartel del film "Chicago", 2002

(2) El derecho a la intimidad está consignado en el artículo 12 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, de 1948, y en el artículo 17 del Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Políticos.

(3) Trastorno Bipolar

Es el diagnóstico psiquiátrico caracterizado por la presencia de episodios reiterados de euforia y depresión, entre los cuales son frecuentes los períodos asintomáticos.

Las oscilaciones del ánimo en el Trastorno Bipolar

En los períodos de euforia existe una elevación de la energía con hiperactividad, taquipsiquia (aceleración del pensamiento) e hipertimia (un estado de ánimo elevado y expansivo). Estos períodos de euforia pueden ser de gran intensidad, denominándose “fase maníaca”. En ésta la cualidad expansiva del estado de ánimo provoca un entusiasmo incesante y un constante deseo de implicación con cualquier aspecto del entorno, así como un aumento de la autoestima, con total falta de autocrítica e incluso una exagerada grandiosidad que puede llegar a ser delirante.

En los períodos de depresión el estado de ánimo es bajo, con pérdida de la energía y disminución de las capacidades cognitivas.

Obviamente no estoy hablando de las oscilaciones comunes del estado de ánimo que pueden experimentar todas las personas.

Dentro del diagnóstico se consideran varios subtipos, entre estos el subtipo II, los períodos de euforia son menos intensos (se denominan hipomanía).

DEPRESION (I) Qué es y quien la sufre

La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la población general.

La tristeza persistente define la depresión

El término depresión se utiliza cotidianamente para estados que no lo son: como tener un mal día ("estar depre") o estar contrariado por algo. Asimismo aquellas situaciones que producen dolor también son calificadas de depresión (como la pérdida de un ser querido). 

La depresión (los trastornos depresivos) no es una sola enfermedad, sino un grupo de diferentes diagnósticos (clasificacion CIE-10 de la OMS y clasificación DSM-IV-TR*).

La característica de todos ellos es que el paciente sufre de una disminución del estado de ánimo (casi siempre se experimenta tristeza, aunque no exclusivamente también puede estar presente la irritabilidad o el malhumor).  Dicho ánimo alterado se acompaña de otros síntomas psíquicos y físicos, y todo ello afecta a la vida cotidiana de la persona. El episodio tiene que tener una determinada duración para poder realizarse el diagnóstico, por ejemplo en el Trastorno Depresivo Mayor (el más común) la duración no puede ser inferior a dos semanas.

"Que día tan depre..."

En la depresión (como ya he dicho) encontramos síntomas en la esfera afectiva (ánimo bajo, tristeza, irritabilidad, pérdida de interés o placer por el entorno…) y también multitud de síntomas físicos (cabe destacar las alteraciones del sueño y el apetito y la fatiga) así como alteraciones cognitivas (disminución del rendimiento intelectual, indecisión, problemas de atención…).

La causa de esta terrible enfermedad no es única. Parece claro que la fisiopatogenia (como se produce) está relacionada con una alteración en la bioquímica cerebral estando involucrados especialmente los sistemas de neurotransmisión de monoaminas (entre ellos la famosa serotonina), aunque también se trabaja en otras hipótesis como la disregulación de los segundos mensajeros intraneuronales o la alteración de la función de las proteínas G. Asimismo, los cambios hormonales femeninos también juegan un papel relevante. Desde un punto de vista neuroanatómico alteraciones en el funcionamiento de dos áreas del cerebro (área frontal y área límbica) motivan la aparición de un trastorno depresivo, sin embargo, no existen lesiones anatómicas visibles.  

Esquema "Causas de la depresión"

En cuanto a la etiología (causa primera) de la depresión, encontramos una elevada influencia genética en los pacientes que presentan formas graves de trastornos depresivos. En otras formas de depresión los factores psicosociales resultan  más importantes y entre éstos destacaría algunos rasgos de personalidad como la autoestima baja, inseguridad, dependencia, y autoexigencia. Obviamente las experiencias de la vida especialmente aquellas adversidades sufridas en la infancia parecen tener un importante peso específico en la aparición de depresión en la edad adulta. Y a esto, debo añadir las dificultades persistentes (como problemas de salud, familiares económicos) es decir es estrés crónico.

Asimismo, existen muchas condiciones médicas que pueden producir síntomas depresivos, es decir que además del cuadro orgánico se producirá una depresión que llamamos secundaria. Esto puede ocurrir en enfermedades del sistema nervioso central y en alteraciones endocrinas. También hay fármacos y tóxicos que desencadenan síntomas depresivos.

2 mujeres/1 hombre

La depresión afecta en mayor medida a las mujeres (el doble que a los hombres). 







En la población general entre el 10 y el 25% de las mujeres sufrirán algún trastorno depresivo en algún momento de su vida. La prevalencia puntual (el porcentaje de sujetos que la sufren en este momento) es del 2%, lo que resulta una cifra abrumadora de pacientes: 125 millones de personas en el mundo, 144.000 personas en Catalunya. La depresión es la primera causa de incapacidad en el mundo.