De la Neurosis de GUERRA … a los Trastornos por Estrés (I)

Dentro de los Trastornos de Ansiedad se definen dos diagnósticos en cuya denominación se incorpora la palabra ESTRÉS: el “Trastorno de Estrés Agudo” y el “Trastorno de Estrés Postraumático”.

La descripción inicial de ambos cuadros proviene del ámbito militar, con anterioridad habían recibido nombres como “fatiga de combate”, “ansiedad de combate” o “neurosis de guerra”.

Aunque el estudio de las neurosis de guerra se inicia en la I Guerra Mundial, sin embargo los primeros relatos de estos cuadro provienen de la Grecia clásica. Hipócrates menciona pesadillas relacionadas con combates en soldados supervivientes y Herodoto en sus tratados de Historia también menciona los síntomas que presentaban los soldados que habían participado en la Batalla de Maratón.

La Batalla de Maratón entre griegos y persas

Combatientes de ambos bandos durante la I Guerra Mundial desarrollaron síntomas de bloqueo emocional, incapacidad de juicio, abuso de substancias adictivas, ceguera, mudez o sordera histéricas o parálisis,  espasmos epilépticos, insomnio o pesadillas, llanto incontrolable, pensamientos obsesivos, temblores, temores, pérdida de confianza en sí mismos, apatía, incomodidad física, inestabilidad emocional.

La dureza de la guerra de trincheras en la I Guerra Mundial

En 1915, el médico británico Charles Myers introdujo el término de “shell shock” en la creencia de que el cuadro era debido al ruido de obuses y explosiones que constantemente escuchaba el soldado en las trincheras. Se postulaba que los síntomas eran producto de una especie de locura debida a una herida en el cerebro producida por tal estruendo. La creencia popular lo atribuyó a la cobardía y debilidad del soldado.

Dr. William H. Rivers (1864-1922)

El psiquiatra y antropólogo inglés William Rivers, se distinguió por su trabajo con los soldados británicos que sufrieron neurosis de guerra en esta contienda. Realizaba un tratamiento aplicando métodos psicoanalíticos. Su paciente más famoso fue el poeta inglés Siegfried Sasson.

La experiencia de la guerra para Sassoon significó una ruptura vital, como lo fue para muchas personas de su generación. Como muchos jóvenes de clase acomodada se alistó voluntariamente motivado por el patriotismo imperante poco antes del estallido de la guerra. El escritor se distinguió en el frente por su valor y fue condecorado por ello. No obstante, en 1917 escribió la “Declaración de un soldado” a la autoridad militar inglesa en contra de la guerra, que se difundió a la prensa y fue leída en el parlamento. Sasson se declaró en rebeldía, no obstante no se le aplicó la ley marcial, y se le consideró no apto para el servicio. Recibió tratamiento por neurastenia en el Hospital de Guerra Craiglockhart en Escocia, donde fue atendido por Rivers.

El teniente británico Siegfried Sassoon, poeta antibelicista
(1886  -1967)

Los poemas antibelicistas de Siegfried Sassoon se hicieron muy famosos, el autor partía del Romanticismo, pero su obra durante la guerra fue cada vez más cruda y discordante, integrando descripciones de cuerpos en descomposición, miembros destrozados, suciedad, cobardía y suicidio. Su obra tuvo un efecto muy significativo sobre el paso de la poesía romántica hacia la poesía modernista.

Si avanzamos un poco en el siglo XX, durante la Guerra Civil Española la psiquiatría militar en el lado republicano experimentó un fuerte avance con la figura del Dr. Emilio Mira y López, psiquiatra y psicólogo quien creó un sistema de asistencia basada en conceptos como la atención próxima al frente. 

Noticia de "La Vanguardia" 17/7/1937,  conferencia del Dr. Mira y López

Mira y López plasmó sus ideas en un libro “La Psiquiatría en la guerra” editado en Estados Unidos en 1944 bajo el patrocinio de la “New York Academy of Medicine's Salmon Committee on Psychiatry “, y de hecho muchas de las aportaciones de este autor fueron retomadas por psiquiatras norteamericanos,  siendo todavía fundamentales en la asistencia psiquiátrica militar.

También durante la II Guerra Mundial el psiquiatra y antropólogo estadounidense Abram Kardiner publica “Las neurosis traumáticas de guerra”, abriendo el camino que conduciría a la descripción del trastorno por estrés postraumático. Este autor consideraba la patología postraumática como una “fisioneurosis” en la que persistían respuestas biológicas condicionadas.

Tras la II Guerra Mundial surgió un gran interés en los traumas de guerra, y también se describieron cuadros en supervivientes de torturas y campos de concentración, lo que ha permitido evaluar el curso evolutivo de estos trastornos y avanzar en las bases biológicas del mismo.

No obstante, a pesar de las medidas preventivas en salud mental desarrolladas por el ejercito norteamericano, se estima que la guerra de Vietnam (entre 1964 y 1973) dejó unos setecientos mil soldados veteranos que han requerido algún tipo de ayuda psicológica. El denominado “síndrome post Vietnam” se diagnosticó con una elevada frecuencia en la década de los 70 y este hecho constituyó uno de los factores importantes para que la “American Psychiatry Association” incluyera el “Trastorno por estrés postraumático” en su Manual Diagnóstico editado en 1980, el DSM-III.

Imagen de soldados norteamericanos durante la Guerra de Vietnam.
700.000 veteranos precisaron asistencia psicológica

No dispongo de cifras de secuelas psicológicas en la población de Vietnam.
Dos millones de civiles muertos, 250.000  fallecidos y más de un millón de heridos entre los combatientes.
Imagen desgarradora de niños huyendo del napalm o del "agente naranja"

SUICIDE IN THE TRENCHES

I knew a simple soldier boy

Who grinned at life in empty joy,

Slept soundly through the lonesome dark,

And whistled early with the lark.

In winter trenches, cowed and glum,

With crumps and lice and lack of rum,

He put a bullet through his brain.

No one spoke of him again.

You smug-faced crowds with kindling eye

Who cheer when soldier boys march by,

Sneak home and pray you'll never know

The hell where youth and laughter go.

Siegfried Sassoon

"A simple soldier boy"

SUICIDIO EN LAS TRINCHERAS

Supe de un sencillo soldado

que sonrió a la vida con vacua alegría,

durmió profundamente en la oscuridad solitaria,

y silbó temprano con la alondra.

En las trincheras de invierno, acobardado y triste,

entre chinches y piojos y falto de ron

puso una bala en su cerebro.

Nadie habló de él de nuevo.

Multitudes de rostro petulante y brillante mirada,

Que aclamáis a los soldaditos cuando desfilan

Escabullíos a vuestros hogares y rezad para que nunca conozcáis

El infierno adonde van la juventud y las risas.

(Traducción M. S. Humbert) 

La TRISTEZA de la depresión

Depresión no es tener un mal día

Cómo se ha popularizado el término depresión. Más bien diría que se ha vulgarizado, y se utiliza continuamente: “estoy depre”, “que película tan triste, que depresión”, “esta casa me deprime” “yo no creo en las depresiones, eso es que no tiene ningún problema”… y hasta en aumentativo “tiene una depresión de caballo” y esto supongo que se referirá a que a animal voluminoso, más voluminoso será el padecimiento (aunque nunca he oído “una depresión de elefante” o “una depresión de ballena”).

Aparte de esta digresión, realmente sí que el término ha calado en nuestro lenguaje habitual. Pero ¿nos referimos exactamente a DEPRESIÓN entendida clínicamente cuando así hablamos?

En realidad, en este habla coloquial parece que la depresión se utiliza como sinónimo de tristeza, e incluso de fastidio ante un inconveniente cotidiano. Y aunque la tristeza es un síntoma principal en los estados depresivos, desde luego no son sinónimos. También añadiría que la tristeza de la persona que padece una depresión es especial, más profunda y oscura. Intentaré explicarme.

En algunas personas, el otoño les puede producir tristeza

La tristeza es una emoción primaria, a la que todos los humanos tenemos acceso en nuestro repertorio vital.

Bien, ahora tocaría explicar qué es una emoción primaria o básica: aquella que siendo innata no contiene otra emoción como parte, es universal, no dependiendo de la cultura y que tiene diferentes patrones en el sistema nervioso autónomo. Desde los estudios de Ekman en 1983, se consideran seis emociones básicas:
Sorpresa, Asco, Tristeza,  Ira, Miedo y Alegría. 

También algún paisaje nos provoca esta emoción

Así pues, la tristeza es una emoción inherente al ser humano, estar triste es una reacción a situaciones particulares como una pérdida, un disgusto una frustración, e incluso a situaciones no claramente identificables, como puede ser la tristeza que nos acompaña en algunas situaciones climáticas.

Sin embargo, la depresión se diferencia de la tristeza en dos aspectos:

1. No sólo es tristeza, sino que es un cuadro clínico que configura síntomas de la esfera afectiva (el estado de ánimo),  de la esfera física y de la esfera cognitiva (síntomas psicológicos).
2. Por otra parte, la cualidad de la tristeza en las depresiones, sobre todo en aquellas que antaño se denominaban endógenas (o depresiones melancólicas) es especialmente intensa:

La aflicción del paciente
con depresión

• Los pacientes depresivos describen este sentimiento de tristeza como estar en un pozo o en un túnel, al que no se le ve la salida. Un pesar o dolor moral, a veces indescriptible, porque no pueden atribuirlo a nada de lo que les acontece y esto todavía les desconcierta más. 
• Describen una pena negra que les atrapa y les convierte en indiferentes a lo que les rodea, como si un cristal translúcido les separara de su realidad.
• Ven como la gente se ríe, y entienden porque los otros se ríen, pero ellos no pueden reir.
• Ven como la gente se interesa por las cosas, y ellos han perdido esta capacidad…
• Sienten una gran indiferencia, pero es una indiferencia sufrida, no un diletantismo o “pasotismo”.
• Perciben una sensación de estar atrapados, como un insecto que no puede atravesar el cristal de una ventana. 
• El tiempo se dilata, parece que no pase... un minuto dura una hora, una hora es como un día, y un día, se hace eterno. 
• Escuchan como los suyos, la gente que les quiere les animan, pero este ánimo no traspasa ese cristal que les mantiene aislados de su mundo, con la sola compañía de la tristeza.

El tiempo se eterniza para el paciente con depresión

Es como vivir en una pesadilla permanente: impotencia, inactividad, indiferencia, angustia y tristeza.

El paciente con depresión se siente alejado de su entorno, y además atrapado en su tristeza y pesar

Es decir, la depresión, sufrir una depresión es algo muy serio. Más de un paciente al mejorar me ha confesado que preferiría pasar por cualquier otra enfermedad, incluso de riesgo letal, que volver a padecerla. 

La atrocidad, la religión y la CULPA

Esta semana hemos tenido otra muestra de atrocidad y fanatismo. Sucedió el pasado 23 de mayo, cuando dos jóvenes islamistas (22 y 28 años) atacaron con machetes y cuchillos al también joven soldado Lee Rigby, de 25 años de edad, natural de Manchester y padre de un niño de dos.

El nombre de Alá, usado en vano para asesinar

Este suceso nos ha dejado unas imágenes estremecedoras: mientras el cuerpo de Rigby yace en el pavimento, un joven con las manos totalmente ensangrentadas se dirige a una cámara (creo que del  teléfono móvil de un viandante) y grita entrecortadamente “Juramos por Alá que nunca dejaremos de combatiros”.

Otro vídeo aficionado también nos ha mostrado cómo la policía tirotea a los agresores que fueron heridos y trasladados a dos centros hospitalarios. Según lo publicado en la prensa, uno de los asaltantes, británico de origen nigeriano, pertenece a una familia católica, aunque hace años se convirtió al Islam.

Esa misma noche se produjeron ataques contra musulmanes y mezquitas en el Reino Unido perpetrados por organizaciones derechistas.

¿De dónde sale tanta violencia? Cómo en nombre de la fe se puede generar tanto odio y  crueldad hacia otro ser humano. Creo que tiene una única explicación que es el fanatismo.

Según la definición de Alonso Fernández, el fanatismo es una pasión exacerbada, desmedida y tenaz, una adhesión incondicional a una causa, un entusiasmo desmedido y persistente hacia un tema (puede ser una causa religiosa, política e incluso un pasatiempo o un hobby). En casos extremos en los cuales el fanatismo supera la racionalidad, puede llegar a extremos peligrosos como dañar a seres humanos.

Sin embargo, el fanático está exento del sentimiento de culpa.

La culpa, un sentimiento abrumador

La culpa es una emoción tan común como el amor y en casos extremos tan dañina como el odio. Como el amor y el odio, es algo que afecta permanente a la mayor parte de los humanos. Sin embargo, la culpa tiene una función “normalizadora” de la conducta.

Incluso el cristianismo está construida sobre la culpa. Los cristianos creen que Jesucristo, hijo de Dios, viene al mundo y muere para la redención de los pecados del género humano, es decir, para “saldar nuestras culpas. 

Sólo los fanáticos y los psicópatas viven enteramente libres de culpa.

Los fanáticos ignoran que es la culpa y no la perciben, porque están tan inmersos en un sentimiento de “justa” indignación que no tienen un espacio interior para dudar de sí mismos. Nunca necesitan preocuparse o condolerse por otra gente, porque son arrastrados por una fuerza que parece mayor y más poderosa que nada. Y esa fuerza les impulsa a cometer la mayor de las atrocidades en aras de esa justicia a la que aspiran y que quieren imponer.

Esa única obsesión que impulsa al fanático no le deja lugar para sentimientos como la conmiseración, la empatía, el perdón, la comprensión. Y mucho menos para el remordimiento y la vergüenza que son los materiales básicos con los que el resto de nosotros construimos nuestras culpas".

Los religión islámica no está tan lejos de la cristiana en sus orígenes, ya que es una de las religiones monoteístas abrahámicas. 

El musulmán afirma la existencia de un Señor y Creador de los Cielos y la Tierra, Dueño de todo lo existente, divinidad única, caracterizado de toda perfección, alejado de todo defecto. 

Y considera a Jesús (llamado Isa) como uno de sus más queridos profetas, no como una divinidad e hijo de Dios, cuando concluyó su misión profética, Alá llevó a Isa a su seno. 

Símbolos de las religiones monoteistas. En el siglo XXI todavía se mata en nombre de la fe

Mientras escribo esto se produce otra noticia preocupante. Un hombre ha atacado a un militar francés a plena luz del día en el barrio de La Défense en París. El agresor le ha herido y se ha dado a la fuga. El militar uniformado realizaba tareas de vigilancia antiterrorista. Afortunadamente su vida no corre peligro.

Una nueva reflexión ¿de donde su nutre el fanatismo?  El fanático ejecutor normalmente es manipulado por otro u otros fanáticos. Pero ¿qué hace que alguien se fanatice? Biografía, rasgos de personalidad, resentimiento, pobreza, iluminación "mesiánica",  psicopatología, creencia en una única verdad absoluta, desesperanza ...

El reloj y los CRONOPIOS. Julio y Carole jugando a Rayuela

Hoy he releído un relato que me ha hecho sonreir… y pensar.

       “Preámbulo a las INSTRUCCIONES PARA DAR CUERDA AL RELOJ”

Que no te posea el reloj

Piensa en esto: cuando te regalan un reloj te regalan un pequeño infierno florido, una cadena de rosas, un calabozo de aire. No te dan solamente el reloj, que los cumplas muy felices y esperamos que te dure porque es de buena marca, suizo con áncora de rubíes; no te regalan solamente ese menudo picapedrero que te atarás a la muñeca y pasearás contigo. Te regalan –no lo saben, lo terrible es que no lo saben- te regalan un nuevo pedazo frágil y precario de ti mismo, algo que es tuyo pero no es tu cuerpo, que hay que atar a tu cuerpo con su correa como un bracito desesperado colgándose de tu muñeca. Te regalan la necesidad de darle cuerda todos los días, la obligación de darle cuerda para que siga siendo un reloj; te regalan la obsesión de atender a la hora exacta en las vitrinas de las joyerías, en el anuncio por la radio, en el servicio telefónico. Te regalan el miedo a perderlo, de que te lo roben, de que se te caiga al suelo y se rompa. Te regalan su marca, y la seguridad de que es una marca mejor que las otras, te regalan la tendencia a comparar con los demás relojes. No te regalan un reloj, tú eres el regalado, a ti te ofrecen para el cumpleaños del reloj.”

Julio Cortázar, Historias de Cronopios y de Famas

Esta poesía en prosa se escribió en 1962.

Me ha hecho pensar en que los humanos podemos ser esclavos de las cosas, de nuestras propias posesiones. No se si Cortázar tenía la intención de reflexionar sobre ello, ya que el autor se refería a estos relatos como una especie de juego que le había proporcionado un gran placer al escribir.

Sin embargo, muchos críticos literarios han buscado en este librito significados ocultos o incluso de crítica de la sociedad argentina de la época.

Un cronopio bajo una flor

La obra habla de los cronopios (ojo, el término nada tiene que ver con el tiempo) seres “verdes y húmedos” criaturas ingenuas, idealistas, desordenadas, sensibles y poco convencionales, en claro contraste con los famas, que son rígidos, organizados y sentenciosos; y las esperanzas: simples, indolentes, ignorantes y aburridas.

El término cronopio acabó por convertirse en un tratamiento honorífico que Cortázar y otros autores que admiraban su obra, aplicaban a amigos y gente admirada. (Cortázar se lo dedica por vez primera a Louis Armstrong).

Julio Cortázar,  en la década de los 60

Julio Cortázar es reconocido especialmente por su novela Rayuela, una de las obras centrales del boom latinoamericano. Escrita en un estilo muy variado, llegando incluso al surrealismo en determinadas partes, y con la peculiaridad que puede hacerse su lectura en tres órdenes diferentes.

Cortázar falleció en 1984 en París, donde había vivido buena parte de su vida. Su último año y medio estuvo sumido en una fuerte depresión que le sobrevino tras la muerte en 1982 de su segunda esposa, Carole Dunlop. Fue enterrado en el cementerio de Montparnasse, en la misma tumba que ella.

El juego de la rayuela. La novena casilla es el "cielo"

Se le rinde homenaje dejando sobre la lápida una hoja de papel con la rayuela dibujada, junto con piedrecitas como las que se utilizan en este juego.

La tumba de Julio y Carole en el cementerio de Montparnasse en París.
Papel y piedras para jugar a la rayuela

 

Clasificando: DSM-5

La American Psychiatry Association (APA) anunció esta semana el lanzamiento para el próximo 22 de mayo, de la nueva edición de su manual diagnóstico (el famoso DSM, que utilizamos los psiquiatras para “etiquetar”).

Se trata de la primera actualización en casi veinte años (el DSM-IV data de 1994) y según David Kupfer el psiquiatra presidente del grupo de trabajo del nuevo manual, DSM-5, se pretende reflejar casi dos décadas de avances científicos y experiencia clínica.

Cuáles son las principales novedades:

1.             La primera es anecdótica. El DSM pierde su ordinal romano (IV) para pasar a tener un cardinal arábigo (5) y así será en lo sucesivo.

2.             A lo largo del manual, los trastornos se enmarcan en tres contextos:

a.    La edad

b.    El género

c.    Las expectativas culturales

3.      La enfermedades mentales ya no se diferencian (como en manuales anteriores) en trastornos psiquiátricos de la infancia, la adolescencia y la edad adulta, sino que se incluyen dentro de un continuo. Además se permite especificar el grado de severidad de un trastorno.

4.            Se desglosa el antiguo apartado de “Trastornos de Ansiedad” en tres (para facilitar el diagnóstico, y también poner de relieve su carácter distintivo y las conexiones entre los trastornos):

a.    “Trastornos de ansiedad”

b.    “Trastorno obsesivo-compulsivo”

c.    “Trastorno por Estrés Postraumático”

5.        Se incluye el “Síndrome de Asperger” en los “Trastornos del Espectro Autista”.

6.            Se definen criterios para “nuevos” trastornos. Es decir, se admite que esas condiciones clínicas requieren un diagnóstico diferencial:

                                              i.     “Trastorno por atracones”

                                            ii.     “Trastorno de acaparamiento”

                                          iii.     “Trastorno del estado de ánimo disruptivo” (en niños)

                                           iv.     “Trastorno de adicción al juego”

Los atracones, la acumulación y el juego, tres trastornos comportamentales que el DSM-5 considera nuevas categorías diagnósticas 

7.         A su vez la transexualidad deja de considerarse un trastorno mental, aunque se mantiene una categoría como la “Disforia de género” que definiría a aquellas personas que no se identifican con su género biológico y ello les produce un malestar significativo.

8.     A su vez, en algunos diagnósticos relevantes, como el “Trastorno Depresivo Mayor” y el “Trastorno Bipolar” se amplían las descripciones o su subtipificación.

La elaboración del nuevo manual ha supuesto seis años de trabajo, habiendo participado 1500 expertos en salud mental de 39 países.

Se me ocurren dos comentarios:

Las clasificaciones en medicina, y por supuesto en psiquiatría tienen su utilidad, especialmente para entendernos entre los profesionales. Recordar que no implican una etiología (causa del trastorno). Y que detrás, o mejor dicho delante de la “etiqueta” está la persona.

Por otra parte, espero que la nueva “herramienta” sea útil y no suponga un mero catálogo con el que justificar posibles tratamientos farmacológicos o de cualquier tipo, no siempre de imperiosa necesidad. Recordemos el principio médico:

“Primum non nocere” (*)

(*)   Lo primero, no perjudicar.